南女士 脊柱结核30天治愈

　　姓名： 南女士 地址：河北省藁城县南营镇

　　性别：女 年龄：22

　　主诉：T9、10椎体结核术后脊柱向左侧侧弯2月余

　　现病史：患者缘于5年前偶然发现后背出现**大小肿物，逐渐增大，去当地县医院做CT检查，考虑“腰椎结核”，遂于2009年10月份，行“椎体结核病灶清除术”并给予异烟肼、利福平、抗痨胶囊(剂量不详)，联合抗结核治疗2年，病情痊愈。2月前，偶然发现后背部脊柱后突侧弯，无低热、盗汗、消瘦症状，复查X线片示：脊柱向左侧侧弯，略有后突，为进一步治疗，故来我院诊治。

　　专科检查：四肢无畸形，脊柱侧弯第T9、10为中心可见两条弧形，手术瘢痕约10cm，无水肿，无红，皮温不高。

　　X线显示：T9、10椎体破坏，脊柱向左侧侧弯，略有后突，双侧第10肋部分缺如，T9、10椎间隙变窄

　　初步诊断：陈旧性脊柱结核伴脊柱侧弯，后突畸形

　　治疗方案：

　　1、一定卧床;

　　2、中药外敷治疗;

　　3、查血沉，肝肾功能检查;

　　住院时间：2009年8月18日—2009年9月17日(实际住院时间共30天)

　　病程记录：

　　2009年8月19日

　　患者一般情况良好，未诉特殊不适，查体：T36.8℃双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音可，中药外敷治疗。

　　2009年8月28日

　　患者一般情况良好，未诉特殊不适，查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音可，同前治疗。

　　2009年9月8日

　　患者一般情况良好，未诉特殊不适，查体T36.3℃，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音可，脊柱后突畸形好转;继续中药外敷治疗，观察病情变化。

　　2009年9月17日

　　患者一般情况良好，未诉特殊不适，查体T36.3℃，P：70次/分，BP：105/80mhg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音可，脊柱轻微后突畸形，继续中药外敷治疗。患者要求出院，嘱患者及家属饮食禁忌，一定卧床，共住院30天，今日出院。

　　出院医嘱：

　　1、 继续中药外敷治疗;

　　2、 一定卧床;

　　3、 继续抗结核治疗;

　　4、 有情况随诊;

　　医生手记：患者南女士，治疗出院。回家遵医嘱继续中药外敷及抗结核药物巩固治疗三个月，回院复查两次，至今(2010年9月)无不易复发。 

2012-11-12 14:38:08