小儿肺炎诊断案例

　　患儿，女，4月。

　　●主 诉：发热、咳嗽、气促3天。

　　●现病史：3天前无明显诱因发热，体温38～39℃，无寒战，伴咳嗽，喉中有痰，不易咳出。1天前咳嗽加重，伴有气喘、呼吸困难，精神欠佳，自服“肺炎止咳糖浆”、“再林”后，体温下降，气喘，咳嗽无明显缓解，自发病以来精神、食纳欠佳，大小便正常。

　　●体格查体：T 37℃，P 150次/分，R 60次/分，Wt 9kg。发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，全身粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，前囟1.0cm×1.0cm, 饱满，鼻翼扇动，口周稍发绀，咽红，扁桃体不大，胸廓对称无畸形，三凹征(+)。双肺呼吸音粗，可闻及广泛喘鸣音，痰鸣音及双肺底细小湿啰音。心界不大，心音有力，律齐，心率150次/分，未闻及病理性杂音。腹软，肝脏肋下3cm，质软。神经系统检查未见异常。

　　●诊 断：呼吸道合胞病毒肺炎

　　本案例诊断依据：

　　(一)病史特点

　　主要表现为发热、咳嗽、气促，并出现呼吸困难。

　　(二)查体特点

　　1.鼻翼扇动，口周稍发绀，三凹征(+)

　　2.肺部听诊呼吸音粗，可闻及广泛喘鸣音 ，双肺底可闻及固定的细小湿啰音 。

　　疾病诊断要点：

　　支气管肺炎依据病史、临床表现和X线检查，诊断不难。重要的是应进一步作出病情(轻、重型)和病原学诊断，以指导正确有效的治疗。

　　(一)确定肺炎的诊断

　　主要依据咳嗽、发热、气促、肺部细湿啰音等临床表现，再结合胸部X线片可明确肺炎的诊断。

　　(二)确定肺炎的病情

　　轻型和重型肺炎的临床诊断标准是：

　　1.轻型 以呼吸系统症状为主，无呼吸衰竭及其它脏器或系统功能的明显损害或衰竭。

　　2.重型 除呼吸系统症状之外，并发心力衰竭、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血、超高热或体温不升、中毒性脑病和中毒性肠麻痹以及肝肾功能损害之一者，先天性心脏病患儿、营养不良儿、新生儿等患肺炎时，均属重症。

　　●治 疗：

　　1.一般治疗：保持室内空气流通，易消化饮食。

　　2.抗病毒治疗：干扰素-α100万U肌肉注射，病毒唑雾化吸入。

　　3.抗生素：氨苄青霉素静脉点滴。

　　4.对症治疗：间断吸氧，喘乐宁雾化吸入。

　　经治疗5天后，症状体征缓解，出院，继续口服阿莫西林3天。

2013-01-05 16:35:30