《银屑病的序贯联合疗法之一》

　　解放军总医院第一附属医院皮肤科 杨宇光 邹先彪 《国内医学论坛报》

　　银屑病目前尚无治疗疗法,但也有许多好的疗法可以达到临床治愈。新疗法的不断出现,在为银屑病治疗带来曙光的同时,也使医生在疗法选择上有了无所适从之感。序贯疗法的制定可以成为医生和患者选择疗法的指南。

　　外用药治疗

　　外用药物可以单独使用,也可几种联合使用,或者和光疗及系统药物联合应用。其中维甲酸、水杨酸、煤焦油、蒽林和外用皮质激素的作用已为皮肤科医生熟知。

　　润肤剂 润肤剂能够使过度角化、覆盖着鳞屑的斑块表面湿润并软化。每日使用2次润肤剂能使35%病人的瘙痒、疼痛、发红、脱屑症状减轻,皮损面积减小。润肤剂应该按需使用。

　　外用维生素D3类似物 外用维生素D3类似物通过遏制表皮细胞增殖和促进细胞分化发挥作用,是治疗轻、中度慢性斑块性银屑病的一线药物。目前有两种维生素D3类似物可供选择:卡泊三醇及他卡西醇。

　　卡泊三醇标注的使用方法是每日1~2次,剂型有软膏和霜剂(含有50 μg/g浓度的卡泊三醇)以及头皮洗剂(50 μg/ml浓度)。霜剂和软膏的最大剂量不应超过每周100 g,头皮洗剂不超过60 ml,否则发生高钙血症的风险也随之增高。他卡西醇标注的使用方法是每天1次,可用的剂型为软膏,含有4 μg/g浓度的1,24-二羟胆钙化醇。软膏每天的用量不应超过10 g。卡泊三醇与类固醇激素或UVB光疗联合时能增强疗效。最近有一种含有卡泊三醇和0.5 mg/g倍他米松的软膏投入使用。

　　外用骨化三醇 外用骨化三醇(1,25-二羟胆钙化醇)以3 μg/g浓度的霜剂应用于银屑病斑块安全有效。在一项左右对照的研究中,用3 μg/g浓度的骨化三醇软膏治疗的一侧皮损有48%达到了完全治愈,而用只含有基质的软膏治疗的另一侧银屑病皮损只有7%的完全治愈率。在另一项研究中骨化三醇的治疗反应与0.5%戊酸倍他米松软膏相同甚至更好。

　　他克莫司 Remitz等用0.3%他克莫司霜治疗了16例慢性斑块型银屑病患者,采用自身盲法安慰剂对照,外用每2~3天封包1次,疗程2周,结果显示他克莫司霜的疗效明显优于对照组。也有研究认为该药治疗银屑病的疗效与皮质类固醇及卡泊三醇相近,并可用于面部。

　　光疗

　　中波紫外线(UVB) UVB照射可用于治疗外用药物无效或者病变范围广泛的患者,如严重的脓疱性或者慢性斑块性银屑病。目前窄波UVB已经逐渐取代宽波UVB,因为前者在斑块清除方面的效果比后者更强而且缓解期更长。UVB治疗的剂量取决于最小红斑量或者Fitzpatrick 皮肤分型。通常每周治疗2~3次。为获得更快和更好的疗效,UVB常与多种外用或系统治疗联合应用。

　　光化学疗法 光化学疗法包括口服或外用补骨脂素后照射长波紫外线(UVA,320~400 nm)。最常用的是在照射UVA之前2小时给予8-甲氧补骨脂素(8-MOP)0.6 mg/kg。每周进行2~3次,治疗20~30次后90%的皮损可获得改善或清除。Yones等研究发现,对于斑块状银屑病,补骨脂素紫外线 A(PUVA)疗效优于窄波紫外线B(NB-UVB),患者症状缓解持续时间更长,而平均治疗次数较少。

　　系统治疗

　　系统治疗是皮肤科医生在医院里对疗效不好的严重银屑病患者进行的治疗。患者应当了解用药的必要性及其不良反应。用于治疗中到重度银屑病的药物一般在4~6周起效,常用药物用法如下。

　　补骨脂素+UVA UVA前2小时口服8-MOP 0.6 mg/kg或UVA前3小时口服5-MOP 1.2 mg/kg,每周进行2~3次。不良反应包括恶心,瘙痒,红斑,PUVA斑(PUVA治疗者出现的长期黑点),皮肤提前老化,不规则的色素沉着,白内障等。

　　甲氨蝶呤(MTX) MTX 10~25 mg 每周1次,约6周起效。不良反应主要为骨髓遏制,肝硬化,胃肠道症状,脱发。

　　环孢素A 起始剂量每天2.5 mg/kg,分2次给药。1个月内如无改善,渐加量至5 mg/kg。如需迅速起效调整起始量为5 mg/kg。肾毒性,高血压,胃肠道症状,多毛症,疲惫,神经系统症状为其不良反应。

　　维甲酸(维A酸) 25~30 mg/d,2~4周;然后25~75 mg/d。不良反应包括致畸性,肝毒性,高血脂,胰腺炎,潜在的骨骼改变,嘴唇干裂,脱发,脱皮,甲异常和关节痛。

　　其他系统治疗

　　以下药物虽然没有被批准用于治疗银屑病,但在上述治疗方法失败或者有禁忌的时候还是可以在医生的严格指导下使用,如羟基脲、麦考酚酯、硫鸟嘌呤、富马酸酯、系统糖皮质激素、他克莫司等。

　　由于遗传和免疫与银屑病发病关系密切,近几年,已经有英夫利昔单抗、依那西普、达克珠单抗等10多种生物制剂都不同程度地应用到了银屑病的治疗上,并取得了相应疗效,显示银屑病的治疗有光明前景。

　　序贯联合疗法

　　银屑病治疗方法的选择旨在增加疗效、减低毒副作用、提高患者的顺应性。 在这个前提下,个体化治疗、循序渐进、序贯而入、联合应用成了银屑病治疗的一个标准。序贯联合治疗是绝大多数患者的选择,包括外用药、系统药物和(或)光疗的渐次应用和联合应用。同时应重视不良心理应激在银屑病发病中的激发作用。

　　轻症者往往仅用心理治疗或外用药治疗即可。中等症状的患者可采用外用药物与光疗联合的疗法。重症患者(包括肥厚性皮损的患者)则采用外用药物+光疗+系统药物的三联疗法。

　　通常在患者出现局部症状,例如瘙痒,或者大面积皮肤受累或者心理问题时,才开始抗银屑病治疗。治疗的目的是控制疾病的范围和程度,以将其对患者生活质量的不良影响减至最小。

　　选择合适的治疗药物时应考虑病变的范围大小和身体受累部位。对于小于20%体表面积的慢性斑块型银屑病,开始时应该给予外用药治疗。

　　系统治疗或者光疗的指征是:疾病累及体表面积的20%以上,或者患者对外用药治疗没有反应,或者出现心理障碍。此外,患者的年龄、性别、健康状况、知识水平以及既往的治疗和选择等等也都很重要。

　　当患者的病情重至需要联合用药时,应建立个体化治疗方案,如:甲氨蝶呤+环孢素A+卡泊三醇软膏或维甲酸;PUVA+UVB+卡泊三醇软膏或维甲酸;维甲酸+PUVA+煤焦油;维甲酸+UVB+他卡西醇。为减少各种疗法不良反应的累积剂量,可以将各种方法或药物进行轮流使用,即序贯与联合疗法并举。

　　资料来院：《国内医学论坛报》 解放军总医院第一附属医院皮肤科 杨宇光 邹先彪

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