甲状腺癌

　　美国每年大约有例新发甲状腺癌患者。女性比较常见，与男性为3:1。甲状腺癌可发生在任何年龄段，主要见于年龄大于30岁的人，老年人甲状腺癌的发生率明显增加。甲状腺癌的一般表现是甲状腺上有一结节(肿块)，大多数病人没有其他症状。少数病人有发音嘶哑、颈部疼痛或肿大淋巴结等症状。不过，不必担心，绝大多数甲状腺结节是良性的，但是，毕竟有少数甲状腺结节是恶性的，因此，发现了甲状腺结节应该尽早到医院请外科医生检查。

　　甲状腺癌类型

　　常见甲状腺癌分四类：

　　1、乳头状和/或乳头-滤泡混合型甲状腺癌→占全部甲状腺癌的90%

　　2、滤泡状和/或嗜酸性细胞甲状腺癌→7%

　　3、髓样癌→2%

　　4、未分化癌→1%

　　甲状腺癌的预后如何?

　　大多数甲状腺癌是完全可以治愈的，事实上最常见的甲状腺癌类型(乳头状和滤泡状)治愈率最高。在年轻患者，乳头状和滤泡状甲状腺癌如果治疗得当，可以有超过97%的治愈率，是人类所有癌症中治愈率最高的一种。乳头状及滤泡状甲状腺癌的经典治疗方式为切除病侧甲状腺腺叶和健侧部分腺叶。有人说：“如果上帝让你必须得一种癌症，那么，乳头状癌应该是你的正确选择”。

　　甲状腺髓样癌比较少见，但预后更差。髓样癌趋向于早期转移到大量颈部淋巴结，因而手术范围比乳头状癌和滤泡状癌大。这种癌症需要将双侧甲状腺全切除加病侧颈部淋巴结清扫术。

　　未分化癌最少见，预后也最差。未分化癌一般发生转移后才被发现，并且大多数病人无法治愈，通常手术不能去除所有癌灶。这些病人在治疗中通常需要气管切开术。

　　放射性碘治疗的原理

　　甲状腺癌是在癌症中很特殊。甲状腺细胞是机体唯一具有吸收碘能力的细胞。因为甲状腺激素的合成需要碘。甲状腺细胞具有汲取血中碘并在细胞内浓聚的能力。因此，人们就可以利用放射性碘(这种碘与我们食物中的碘不同，它带有放射性)来治疗甲状腺癌病人。

　　用放射性碘治疗甲状腺癌的前提是切除所有甲状腺组织。如果病人体内存有正常甲状腺细胞(由于正常甲状腺细胞对碘的浓聚能力比甲状腺癌细胞强)，那么进入体内的放射性碘就会被这些正常细胞吸收、浓聚，进入癌细胞的放射性碘就少或没有，治疗效果就得不到保证。如果病人体内的正常甲状腺细胞已经切除，放射性碘就只能进入甲状腺癌细胞，并将这些癌细胞破坏、杀死。放射性碘治疗没有痛苦，没有脱发，没有恶心，没有腹泻，没有疼痛。

　　并非所有甲状腺癌患者术后都需要放射性碘治疗。如：髓样癌病人通常不需要碘治疗，因为髓样癌基本不吸收放射性碘。一些小乳头状癌经过甲状腺全切术治疗后可能也不需要治疗，这些癌通常经外科治疗即可治愈。但是那些肿瘤较大，转移至淋巴结或其他部位，显微镜下肿瘤显示高度侵袭性和老年病人，可从此治疗中获益。哪些人需要?哪些人不需要?由外科医生或肿瘤科医生决定。注意，放射性碘治疗非常安全，如果需要就要用它。并且，就像我们经常告诉我们的病人，放射性碘有接近零的并发症发生率，所以如果这项治疗有机会帮助，便采用它。

　　经典甲状腺癌治疗概述

　　1.通常通过外科医生细针穿刺甲状腺结节或切除可疑甲状腺结节来诊断。

　　2.病理科医生在显微镜下观察切除的甲状腺结节，并判定结节是良性(95%～99%活检的结节)还是恶性(可能小于所有结节的1%，占活检结节的1%～5%)。

　　3.病理科医生判定甲状腺癌类型：乳头状癌、滤泡状癌、乳头-滤泡混合型、髓样癌、未分化癌。

　　4.经验丰富的外科医生切除整叶甲状腺后会判断颈部淋巴结是否也需要一并切除。在未分化癌病人，则考虑是否行气管切开术。

　　5.甲状腺切除术后大约4～6周，病人要接受放射性碘治疗。这非常简单，仅吃一片药即可。药片含有经计算过的个体化剂量的放射性碘，患者回家后几天内避免接触其他人(避免其他热能接触放射性物质)，这样就可以了。

　　6.放射碘治疗后一周或两周，患者开始服甲状腺激素片，既然甲状腺已经全部切除，人的存活又不能离开甲状腺激素，因此，病人需要终生每日服一片甲状腺素片(每100片5圆人民币)。

　　7.每隔6～12个月病人到内分泌医生那里抽血检查以确定每天服用的甲状腺激素片剂量是否合适，并明确甲状腺肿瘤有无复发。后续检查的频率及检查项目每个患者均不同，内分泌科医生在这方面有专长，并且是患者长期随访的医生。

　　乳头状癌——甲状腺癌中最常见的类型

　　乳头状肿癌在甲状腺癌中最常见(>90%)，一般表现是正常甲状腺组织中出现一个不规则实性或囊性团块。这种癌症治愈率高(所有患乳头状癌的病人十年存活率约为80～90%)。远处转移不常见，远处转移最常见的部位是肺及骨。如果肿瘤侵及或超出甲状腺被膜则预后稍差，因为局部复发率高。

　　乳头状癌的特点：

　　1.好发年龄为30～50岁;

　　2.女性比男性多见，比例为3:1;

　　3.预后与肿瘤大小直接相关[小于1.5 cm预后好];

　　4.放射治疗可摧毁85%的甲状腺癌;

　　5.大于30%的病人在就诊时已经有颈部淋巴结转移;远处转移(肺、骨)少见;

　　6.总体治愈率高(年轻患者小肿瘤十年存活率可达100%)

　　乳头状癌的治疗

　　对分化好的甲状腺癌(乳头状癌甚至滤泡状癌)治疗方案存在相当多的争论。一些专家认为如果肿瘤小，并且未侵犯其他组织(这是多见的情况)做含有肿瘤的甲状腺腺叶和峡部(图1、图2)切除即可，治疗结果与甲状腺全切术一样满意。

　　偏保守外科治疗的支持者考虑的是临床肿瘤低复发率(5～20%)，问题是，有8%的病人对侧甲状腺腺叶组织可找到少量肿瘤细胞。同时一些研究发现甲状腺全切(因为甲状腺的两个腺叶都切除了)的患者甲状旁腺功能减退和喉神经损伤的风险增加。

　　甲状腺全切术的支持者认为：一些大型研究表明由经验丰富的外科医生手术，神经损伤及永久甲状旁腺功能减退的发生率很低(约2%)，更重要的是甲状腺全切术后行放射碘治疗和甲状腺功能抑制的患者，如肿瘤大于1.5 cm，其复发率及死亡率均明显降低。有一点必须记住，它切除了全部甲状腺，就允许接受放射性碘治疗。

　　乳头状甲状腺癌术后甲状腺素片的应用

　　无论是单侧腺叶加峡部切除，还是甲状腺全切，大多数专家认为他们都应该服用甲状腺激素片终生替代。对无甲状腺剩余的病患者可替代甲状腺，对颈部有甲状腺残留的患者可以抑制甲状腺的进一步生长。有充分的证据表明乳头状甲状腺癌对垂体分泌的TSH有反应，这样给予外源性的甲状腺激素导致低TSH水平及残留癌细胞生长的更低刺激，复发率及死亡率在接受抑制的患者均较低。

　　长期随访方案

　　除了通常癌症随访外，患者需每年拍一次胸片及测一次甲状腺球蛋白水平。甲状腺球蛋白在乳头状甲状腺癌的初期诊断时不是一个良好的指标，但是在高分化癌(甲状腺全切术后)后续随访中非常有效。甲状腺全切术后先前血清中低水平的甲状腺球蛋白出现高血清水平，特别是伴有TSH刺激时逐渐增加，实际表示肿瘤复发。大于10 ng/ml的数值尽管碘扫描可能为阴性，但通常有复发。