损伤的神经通常需要切除或再切除

　　腓肠神经 当跟骨和第5跖骨基底骨折时会出现腓肠神经创伤性的神经瘤及严重的挤压伤，当手术处理这些骨折时会出现医源性损伤(图1)。当跟腱手术(特别是腓肠神经沿跟腱外侧缘走行的小分支)、腓肠肌萎缩、腓骨肌腱手术、踝关节外侧韧带重建时，会有腓肠神经的损伤。

　　腓肠神经损伤通常的治疗方法是切除此神经。其感觉缺失比较轻微，随着时间推移能够恢复。当踝关节外侧韧带手术、跟腱手术、或第5跖骨基底骨折术后疼痛时，神经损伤通常会漏诊;但是，详细的病史应该能够提示神经有损伤。腓肠神经主干位于跟腱外侧缘与外踝后缘的正中间(其分支会沿跟腱外侧缘走行)，近端伴随小隐静脉走向小腿后侧中线，终止于腓肠肌腱膜中线，后者称为“Kaplan白线“。腓肠神经损伤导致的疼痛可以单纯的切断神经近端止痛，除非极少数患者有异常的副神经支，另一个单纯切除神经失败的原因是神经切除部位靠近近端不足。

　　隐神经 隐神经在足踝部伴随大隐静脉走行，骨科医生通常不重视这根非重要神经的损伤。它一般会在冠脉搭桥手术切取静脉时损伤;患者术后表现为踝关节前内侧疼痛，内踝前缘和胫骨嵴之间的无力。胫骨远端骨折及其治疗过程中、开放性骨折因皮肤挤压伤需要植皮时、切取大隐静脉用作静脉瓣膜环包术时，隐神经也有可能会损伤(图2)。单纯切除是有效的，如失败时，通常是由于解剖性瘢痕卡压、神经未能找到。此时补救办法是找到大隐静脉或是其更近端的起始部位，切断其伴行的隐神经。

　　腓浅神经 腓浅神经通常在踝关节外侧韧带手术及踝关节镜检查时出现医源性损伤，因为手术会损伤到腓浅神经踝关节前外侧支的分支近端和支配踝关节及韧带联合的前外侧分支。在踝关节，腓浅神经分为足内侧和中间皮神经;腓肠神经延续为足外侧皮神经，分为背侧支和跖侧支。内侧皮神经斜行跨过足背表层，通过第1跖跗关节，沿第1跖骨及跖趾关节背内侧前行，终止于拇趾的内侧皮肤。因此，此神经在拇囊手术时极易损伤。

　　如果足内侧皮神经单纯损伤，只需要在第1跖跗关节近端切断。当中间皮神经损伤时，单纯切除一般是足够的。但是，当这些手术导致的神经瘤出现疼痛时且保守治疗无效时，需要在更近端切除。在腿中、远1/3交界部位，在胫骨嵴和腓骨前缘之间，腓浅神经自肌筋膜下前外侧穿出。在关节镜外侧入口，特别是在足背挤压伤后易致神经损伤，在此神经穿出点定位并切断，使近端回缩到筋膜下，这样通常完全可以缓解症状。

　　腓深神经 腓深神经伴随足背动脉走行，可以很容易的在拇短伸肌腱下定位。它远端伴行足背动脉，随第1跖背动脉走行并支配第1趾蹼间隙。当进行关节囊重建手术时，此神经会在第1趾蹼间隙损伤。神经远端切除通常是不够的，在拇短伸肌腱下切除通常会更好。

　　损伤神经通常需要神经移位和/或重建通道

　　跖骨骨折和截骨手术、锤状趾手术、籽骨骨折和切除时趾总神经和趾神经(拇趾神经)可能会损伤。Morton 神经瘤的治疗，趾总神经和趾神经分支近端在跖间横韧带远端部位的牵拉刺激也可以产生症状。

　　除了切除拇趾内侧神经效果不好外，单纯切除神经效果是肯定的。Morton神经瘤手术切口在第2或3趾蹼间隙的背侧纵行切口，切口起自神经结合处(commissure)的近端至跖骨头水平。跖骨头被拉钩分开，切断跖间横韧带，注意不要损伤内在肌腱。将神经与血管分离，牵拉后，神经就会分离。对于复发的Morton神经瘤，重复的背侧入路是困难的，而且效果经常不好。跖骨头之间的跖侧切口，向近端延伸，能轻易的显露趾总神经的近端，神经瘤就在足底筋膜下。在(屈趾)肌腱水平深层次的探查，通常探查不到神经，因为神经位置更表浅。

　　拇趾神经用类似的方式显露，像对待复发的跖间神经瘤(或失败的Morton神经瘤)一样处理。低位内侧纵行切口会显露位于拇展肌跖侧的拇趾内侧神经，第1趾蹼间隙的沿皮纹方向的跖侧入路，会再次显露位于腓侧籽骨跖侧的拇趾外侧神经。

　　神经移位 切除神经瘤后，趾总神经会重新被置于相对不会受到直接压力或临近组织没有活动的区域。此处附近没有大块、相对固定的肌肉去放置神经，移植入骨头并不可靠，硅神经帽也不可靠。因此，我把神经置入跖骨间隙，正好位于足背侧和跖侧之间的区域。我用止血钳钝性在跖骨之间做成一个跖侧通向背侧的通道，为神经做成一个自然的平面，使之在跨过或进入肌腱或肌肉周围时不会弯曲。用止血钳末端将足背皮肤顶起，在足背对应部位做一个足够长的切口以暴露背侧结构。张开第1把止血钳，用另外一把相同的止血钳，夹住第1把止血钳，顺着同样的弧度，从背侧推向跖侧，从跖侧切口穿出。4-0 可吸收缝线系住神经断端，用止血钳夹住小的圆针，将线穿入针眼。当从跖侧找到神经通路时，将止血钳，针、线和神经拉向背侧。为了避免意外系住移动的肌腱或表浅的感觉神经，可将缝线缝到表浅的肌筋膜上，不要将神经拉到这个水平，不要给神经任何张力，因此将神经置于新的“安静”的位置。足底外侧神经以同样方式重置于第1趾蹼间隙，足底内侧神经也可用同样的方式定位。

　　静脉通路 当神经移位不成功或神经切断部位已经到达分叉点，近端束间层次解剖不够充分，分离未达到足够长度，如果不想牺牲临近的神经，那么接下来就需要依靠静脉通道。(因为组织层次间相互连接，广泛的分离组织会导致过度敏感、神经痛)。这个步骤在神经瘤切除之后，和神经移植通路一起应用，去引导神经终止于原先隐藏神经末梢的区域，预期神经瘤再发是不存在或受到限制。虽然本技术是成功的，但它需要自体神经;有在新的位置生成痛性神经瘤的可能，对于已有神经疼痛特别是在同一侧肢体的患者，是产生一般性神经过敏的诱因。

　　为此目的，自体静脉作为神经的替代品作用良好。作用有二：(1)神经瘤末端被包上，避免接触其它滑动的结构;(2)由于没有神经营养作用，神经再生在静脉内不足1厘米，继而往往停止再生，而不是形成神经瘤。在重新连接远端神经断端，甚至是移植时，由于明显缺乏亲神经现象，我称之为“神经移植没有出路”，在这种挽救性手术情况下更加明显。我一般切取6-7cm长的大隐静脉或它的一个分支，这取决于所涉及的神经的大小，用止血钳标记静脉近端以明确血流方向。静脉分支需结扎或烧灼。机械性的扩张静脉，局部用麻药血管充盈，在静脉近端或血管钳标记端放置缝线引导器，由静脉远端穿出。一根尼龙线穿过神经末端，并穿过引导器针孔;引导器退出静脉，牵拉尼龙线及神经进入静脉。神经以这样的方向拉入静脉后，即使它再生，也不会受到瓣膜的阻碍。

　　静脉覆盖神经大约1厘米，在放大镜下，静脉管腔边缘与神经外膜用8-0尼龙线间断缝合，接着剪掉尼龙线缝针。可吸收缝线连接到静脉末端，它会被牵到更深一些的位置，在上述的跖骨间隙尝试进行神经移位。

　　混合神经需要用阻隔材料进行神经松解：胫后神经及其分支(跗骨管)

　　胫后神经，足底内、外侧神经及其分支，如足底外侧神经的第1分支到小趾展肌，胫后神经主干发出的跟骨支，这些神经在后足及踝关节外伤、踝关节后内侧及足底进行手术时容易受到损伤，易出现像神经鞘瘤这样的肿瘤，可出现跗管综合征。除跟骨支外，其它神经是感觉和运动混合神经，支配足内在肌和足底的感觉。解剖知识的缺乏和潜在的卡压点探及不清会导致减压或神经松解失败。典型的跗管综合征是继发于腓骨肌上支持带后侧或屈肌支持带内后侧的占位性病变。这种情况相对来说少见的，但与慢性跖筋膜炎或胫后肌腱功能不全相关联的牵拉性的神经炎更常见。在这种情况下，拇展肌深筋膜远端越向前延伸，跖筋膜内侧边缘越靠内侧，足底方肌的浅筋膜越是疾病起因，需要松解(图3)。

　　当评价此部位失败的手术时，如果松解看上去比较彻底，首先要从皮肤切口说起。手术时，同样的情况下，要考虑松解是否不够充分，是否有明显的外部瘢痕卡压神经，或内部神经由于神经瘤或神经纤维化而受损。如果松解不充分，要通过彻底松解屈肌支持带、整个拇展肌、整个跖筋膜、及部分趾短屈肌以充分暴露神经及其分支。还需要松解足底外侧神经下的足底方肌筋膜。通过结扎胫后动脉和静脉交叉的动脉和静脉分支，胫后神经、足底内、外侧神经、跟骨支和小趾展肌分支可以用显微镜充分和轻松的看到。如果存在跟骨支的神经瘤，我用静脉导管引导它走向深部的跟骨后的空间。如果在神经周围有明显的外在瘢痕或微小的内在神经损伤，我会加用一个静脉套。如果重要的内在神经损伤或静脉套失败，我推荐应用周围神经或脊神经刺激器。

　　静脉套 用自体和异体静脉移植补救成功的报告前景乐观。戊二醛保存的脐静脉已被用作异体移植物。它的优点是容易获得，不需要供体，无供区并发症。然而，脐静脉是大而厚的组织，不适宜于小的神经，同时一些患者对其有副反应。自体移植的大隐静脉能轻易的得到，更加轻薄，容易操作，适合大或小的神经，不会被排异。但是，其数量有限，切取及处理大隐静脉需要额外的操作时间，使之将来不能为冠脉搭桥手术供应血管，至少一条腿不能供应。

　　为了套住神经，如胫后神经主干，需要的静脉的长度是要被包裹神经长度的3倍。静脉分支需要比例大于1比1。切除静脉时要从内踝前方，向近端延伸至小腿长度的1/2到3/4之间。我从不延长至膝关节。结扎分支，结扎静脉并用局麻药扩血管。接着纵向切开静脉。静脉内侧面面对神经，就像理发时的条纹一样用静脉包裹神经。静脉的近端和远端固定于软组织上以避免在静脉套末端受压。用7-0缝线间断缝合连接静脉套。静脉套呈良好的波状外形，神经不会包裹的太紧，同时此套是不防水的。跟骨支在静脉套中允许穿出。

　　典型的情况是，静脉套起始于胫后神经，沿向足底外侧神经延伸直到未受伤的神经为止。如果需要的话，足底内侧神经可用一段单独的静脉包裹直到拇展肌下。软辅料包扎，非负重一个月，鼓励活动足和踝关节以促进神经和静脉在软组织间滑动。这样在静脉和周围软组织间及在神经和静脉间形成一个滑动的平面。患者接下来可以穿支持足纵弓的支具负重，但支具在神经通路的后内侧下方部位要有神经减压的设计。

　　植入式神经刺激器 我已经用过植入式神经刺激器的方法治疗内部损伤的痛性神经，但此时我不再像曾经那样热心于用这个方法。在受损区域近端显露正常神经。包含电极的硅胶板放置于神经上或下，通过硅胶包裹的线连接于植入式刺激器。对于胫后神经来说，刺激器通常放置于大腿内侧，刺激器寿命一般是5年以内。定期更换刺激器很容易。相比之下，可以用一个接收器替代刺激器，接收器被外部电池激活，而不是全部植入体内。植入的装置可以被设定程序去调节刺激信号及循环控制开关。患者可以通过外部装置开关刺激器和调节刺激强度。

　　因为电极板常常会动(如，抬高、滚动、偏移)，所以将其固定到神经外膜很重要。这些装置的问题包括(1)电极板没有接触而移动，(2)电极板下瘢痕(3)外部原因引起的电涌(如商店或检查站的电子扫描器)(4)连接处漏电(5)发生器电力过早用尽。脊髓刺激器在一定程度上对缓解慢性疼痛更有效，提供更广泛的肢体覆盖和更少的上述问题。

　　并发症控制

　　下肢远端或近端的再生神经常常是感觉迟钝的。结果，外科医生通常慎重的应用选择切除和改道技术，只修复重要的神经。 在大多数情况下，我修复胫后神经和足底内、外侧神经。应用肌腱移位(屈肌到伸肌)可以改善内在肌功能的丢失，但是跖侧感觉的大面积的丢失将是重要的损失。如果最初修复这样的神经不成功，我会用单根或多根移植材料进行再次修复。我一般应用显微镜操作，取对侧肢体的腓肠神经作为移植物，以避免增加患肢的感觉缺失。备选方案包括神经皮瓣重建足跖侧，以至少提供保护性的感觉。如果无法做到这一点，就需要训练患者，比如周围神经病变患者，用"眼-皮肤" 感觉，频繁观察足底，并应用保护性鞋垫。当足跖侧神经形成神经瘤破坏了神经的某个部分，我也移植神经修补缺损。一些迟发的症状，我通过对其功能缺失和疼痛进行评价采取最好的治疗方法，通常会是使用部分神经移植治疗全部或部分神经病变。