临床表现

　　足踝部神经病变表现多种多样，往往由神经直接受损、其周围组织受损，或是外科手术并发症导致。各种疾病、包埋术、牵拉及手术干预失败均可引起神经疾病。本章介绍外伤性、医源性神经损伤及失败的神经手术，包括修复失败、Morton神经瘤和踝管综合征。

　　神经的撕裂伤、各种程度的直接受压、突然的挤压、牵拉、电流、神经毒素等均可引起神经损伤。受损神经在解剖上可能是完整的，但会有一过性的传导阻滞(最轻度的神经麻痹)，其内部结构会有不同程度的损伤(神经麻痹, 雪旺氏细胞的丢失, 或轴突断裂)。受损神经也可能有部分或完全的结构分离(神经断裂)，其远端部分可恢复或永久损伤。许多神经损伤是上述各种损伤的组合。下肢受伤以后，在其活动时瘢痕可能会限制神经的正常滑动;由于受到特定部位的卡压，神经会肿胀;或产生内生性神经瘤及神经纤维化。

　　神经受损后，会导致丧失感觉、丧失运动功能、自身变性、疼痛，及这些症状的组合。外科医生必须警惕这些症状，采取治疗方法，制定切实可行的治疗计划，准备和患者讨论其适合的方法。但是，几乎没有外科手术能保证会完全恢复或收到完美的结果。因此，外科医生必须结合文献报告及个人对手术结果的统计，并告知患者。如果首选方案或第2方案行不通的话，应该有应急预案。即使不是首要治疗方法，非手术治疗、物理治疗、药物治疗等也需要与手术治疗相结合。最后，外科医生必须熟练的掌握所选择的手术方法。

　　查体

　　评价神经损伤需要详细的了解病史及仔细的查体。创伤的类型很重要，比如，挤压伤即使不伴骨折脱位，通常也会导致神经受损，或因水肿及瘢痕而引起神经包埋。患者常会陈述这样的外伤病史：在急诊室，被告知从放射线片上看没有骨折，只是擦伤。但是，患者会一直感到疼痛，没人知道原因。因此，病史主要是疼痛，这是不可缺的。什么时间疼(运动时还是休息时)，什么性质(尖锐?放射感?酸痛?灼痛?)，疼痛部位在哪，怎样缓解? 这些信息会提示是神经损伤的疼痛或基本排除神经损伤。

　　查体表明有神经异常，应能够将患者主诉麻木与实际感觉缺失相区分。在神经表面及沿神经走行的一个区域或特定点的感觉异常，或Tinel征阳性是一个重要的线索。特殊而又简单的检查法如用纸夹去辨别一个区域是敏感还是麻木或行两点辨别(手比足部更重要)，用Semmes-Wei
tein单纤维丝去评价压力敏感度，有的检查较复杂如电诊断试验，需要神经专科或理疗师的协助。在足部，两点辨别觉并不是特别有用，因为拇趾正常能分辨20mm以上的两点，而单纤维试验在测试某一神经支配区域异常方面能提供很有价值的客观证据。

　　当疼痛是主要症状时，除了像皮肤颜色这样精细的自发性改变外，几乎没什么客观的依据。同样的，症状是会改变的，比如踝管综合征，在运动或负重时会加重神经症状，在静态时可能没有阳性表现。

　　鉴别诊断

　　·神经损伤

　　·血管损伤

　　·机械损伤

　　·炎症

　　·肿瘤

　　辅助检查

　　对于一个明确的诊断，不需要过多的检查。

　　治疗

　　治疗选择和原理

　　对每一种神经病变一般都有明确的治疗方法。但是一般来说，治疗神经损伤有多种方法。神经需要修复;移植;用或不用阻隔材料的神经松解;切除神经后，是否重新定向植入到最小接触单元;切除神经、血管或其他管腔;在局部和脊髓平面均植入电刺激器。最终，机械装置代替药物直接控制疼痛神经。

　　本章主要重点是失败的神经手术及其补救措施，每种方法都将被发现其自身存在的位置而成为治疗一种或另一种疾病的选择。损伤神经的治疗一般要看神经功能的重要性及其对特定治疗方法的反应。一般来说，感觉神经疼痛时可以废弃或切除，因为临近神经的交叉支配，其感觉缺失较小;或因为临近神经支配区域逐渐增大的“周围发芽”现象，感觉缺失逐渐减小。但是，保留运动神经很重要，因此运动、感觉混合神经一般要保留其功能。

　　但也有例外情况。比如在上肢，单独切除桡神经浅支效果不好，因为其主要问题是会产生痛性神经瘤。因此，当神经有裂伤时，如果神经远端能找到，大多数外科医生尽力修复，包括移植。但在下肢类似的神经，如腓浅神经，就不会产生这样的问题。