借助皮神经营养血管为成活基础的皮神经营养血管皮瓣，血供可靠而不牺牲肢体主要动脉，有重建感觉功能的条件。四肢的皮神经相当丰富且解剖恒定表浅，皮瓣的选择灵活性大，切取简便。皮神经营养血管皮瓣代表了皮瓣神经化、多源化、操作简单化和减少供区损害的这一发展方向。自 年Bertelli首次报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖研究，年Bertelli和Masquelet报道了皮神经营养血管皮瓣的临床应用以来，其研究发展较快，本文就此综述如下：

　　1 皮神经营养血管皮瓣移植的解剖学基础

　　进入皮神经干的供血渠道顺序，依次为节段血管、营养血管、外膜血管和神经干内微血管网，由一条动脉和两条伴行静脉组成。节段血管来源于四肢和名血管的肌腱隙穿支、肌肉穿支或直接穿支。Bertelli研究发现桡神经浅支有3支节段血管，分别来源于桡动脉及其伴行静脉在腕部的分支，、鼻烟窝处的分支及拇指桡侧指动脉的分支，三者之间相互吻合。芮永军等研究发现上肢主要皮神经有3-7支节段血管。钟世镇等研究发现下肢主要皮神经有3-6支节段血管，通常靠近皮神经近侧根部的第一节段动脉外径最粗，变动范围0.8-1.7mm，是有可能进行吻合血管游离移植术的解剖学依据。节段血管发出多支营养血管供应皮神经之外，尚发出分支至皮神经临近皮肤血管网，并与临近的皮肤血管间有丰富的吻合交通联系，这种侧支吻合形式，就是皮神经营养血管皮瓣能够成活的形态结构依据。

　　营养血管由节段血管发出，到达神经后以升支、降支或升、降(T字型)形式，攀附于神经外膜，神经营养血管与临近的皮肤血管网之间，也有吻合交通联系，使皮神经干与临近皮瓣血供，有丰富的交通联系渠道。

　　外膜血管纵贯皮神经干全长，有诸多营养血管的升支、降支组成的“链状”吻合，是保证皮神经干有较大侧副循环潜力的形态学结构基础。

　　神经干内微血管网是由小动脉和毛细血管组成的血管网，分布在神经外膜、神经束膜和神经内膜，沿神经纤维走向纵行，血管网分布稠密，侧副循环代偿能力很强。

　　由上可看出，皮瓣血供最主要的来源是皮神经节段血管，由节段血管链状吻合构成的皮神经旁血管网和由外膜血管吻合构成的皮神经干内血管网，是保证远距离供血的主要渠道，这两个纵行的血管网都有无数侧支与临近皮下结构的血管网相沟通，这就是沿皮神经干两旁有较大面积皮瓣能成活的血供形态学依据。以皮神经节段血管穿出深筋膜的最近点与最远点作为皮瓣顺行蒂、逆行蒂的旋转点，以皮神经的体表投影作为皮瓣轴心线，设计成以各皮神经营养血管为蒂的岛状皮瓣。若选择进行吻合血管的游离皮瓣移植，应优先选择外径较为粗大的第一节段动脉为吻接血管的对象。在设计带感觉功能皮瓣时，带蒂顺行移位能完整地保留皮神经干、感觉功能完全可以保留。但在带蒂逆行移位术式和吻合血管游离移植术式中，必须注意将切断的皮神经干与受区的相应皮神经缝接。

　　2 皮神经营养血管皮瓣的临床应用

　　2.1 桡神经浅支营养血管逆行岛状皮瓣：Bertelli(年)以桡神经浅支营养血管逆行岛状皮瓣修复拇指末节指腹软组织缺损伴骨外漏患者5例，皮瓣全部成活，两点分辨觉6-10mm，指出桡神经浅支应向近端多游离3-4cm后切断，将多游离的神经返折与受区的拇指指神经吻合，是恢复皮瓣良好感觉的关键。顾(年)应用该皮瓣修复腕部热压伤后皮肤坏死缺损伴深部组织外漏感染患者一例，设计时将头静脉包含在蒂内，头静脉与桡神经浅支距离一般不超过1cm，蒂宽约2cm即可，认为包含头静脉的桡神经浅支营养血管皮瓣，是目前前臂皮瓣中解剖最恒定，操作最简便的皮瓣，并由于包含了头静脉，动脉血供与静脉回流的比例合适，是逆行皮瓣中危象最少的皮瓣。

　　2.2 腓肠神经营养血管岛状皮瓣：Masquelet(年)报道应用腓肠神经营养血管皮瓣修复膝部皮肤软组织缺损伴骨外露患者4例，最大面积 12cm×7cm,瓣全部成活且感觉恢复良好。裴斌年以来应用腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣修复小腿软组织缺损取得良好疗效，皮肤质地接近正常。

　　2.3 前臂内、外侧皮神经营养血管岛状皮瓣：Bertelli(年)报道应用前臂外侧皮神经营养血管岛状皮瓣转位修复肘部及臂部的软组织缺损，认为近端以桡动脉近端的肌皮支为蒂，远端达前臂中、下1/3处，面积为22cm×4cm;近端以肱动脉末端的肌皮穿支为蒂，远端达桡动脉茎突返支或掌浅支皮动脉浅出点平面，面积可达22cm×4cm。柴报道应用前臂内侧，外侧皮神经营养血管皮瓣，将皮瓣浅静脉与受区皮下静脉吻合，结果使皮瓣的静脉回流明显改善，降低了皮瓣静脉回流障碍发生率。

　　2.4 尺神经手背支营养血管逆行岛状皮瓣：Morimasa(年)报道用尺神经手背支营养血管逆行岛状皮瓣修复指端及指部皮肤软组织缺损患者11例，皮瓣神经断端与受区指神经吻合后，皮瓣两点分辨觉达4.5-8mm。宋建良(年、年)体会该皮瓣长宽比例可达4.8：1，蒂最长可达 5-6cm,能修复指端、指腹、手掌等创面。

　　2.5 腓浅神经营养血管逆行岛状皮瓣：张世民(年)采用腓浅神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足背软组织缺损，伴有骨、肌腱外露，溃疡创面长期不愈患者3 例，均完全成活，皮瓣最大面积14cm×4cm.刘波远采用外侧腓浅神经伴行血管蒂逆行筋膜皮瓣修复足底软组织缺损，术后3-18个月随访，足底功能接近正常。

　　2.6 腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣：王和驹(年)报道了应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣，对15例踝周及跟底皮肤缺损病例转位修复，皮肤最大面积 15cm×9cm,15例皮瓣全部成活。认为应将小隐静脉包括在蒂内，并在神经及伴行血管两侧保留约2cm宽的筋膜组织。顾(年)认为该皮瓣在长15cm以内是安全的，术后足跟外侧小范围感觉障碍数月后可恢复。许扬滨(年)指出对于血管蒂长于15cm的皮瓣血供可能嫌不足，使得这种皮瓣修复范围不能超过足中部。陈瑞光采用腓肠神经及其滋养血管为蒂的小腿后侧岛状皮瓣修复足跟及足背皮肤软组织缺损同样取得良好效果。

　　3. 皮神经营养血管皮瓣移植的主要优缺点

　　3.1 优点：(1)有别于传统皮瓣，不牺牲肢体主要动脉，不影响肢体血供：与筋膜皮瓣相比，皮神经营养血管皮瓣含有类似于轴型血管的皮神经营养血管网，比筋膜皮瓣血运更丰富，皮瓣长、宽比例的限制较筋膜皮瓣小。(2)皮神经解剖恒定、表浅，手术简单省时。(3)顺行岛状皮瓣本身具有良好的感觉功能，逆行岛状皮瓣可将皮神经断端与受区感觉神经做端端或端侧吻合，恢复感觉功能。(4)在远、近侧有多个可供选择的皮神经营养血管蒂，有时在中间区也可寻到，故可灵活的设计皮瓣。(5)视受区需要，可同时切取深层组织(肌肉、肌腱等)，制成复合组织皮瓣移植。

　　3.2 缺点：(1)供区遗留疤痕，影响美观。(2)供区因皮神经切取而致感觉缺乏或形成痛性神经瘤。

　　4 皮神经营养血管皮瓣移植的展望

　　目前此类皮瓣作为游离皮瓣移植在国内外尚未见有临床应用的报道。钟世镇解剖研究40例成人小腿皮神经发现：隐神经第一节段动脉平均外径1.7mm、腓浅神经1.0mm、腓肠神经0.8mm。黄群武解剖32例成人前臂外侧皮神经，发现第一节段动脉平均外径达1.9mm。钟汉柱在进行一例吻合血管移植腓浅神经修复正中手术中，只保留了腓浅神经的第一节段动脉，游离腓浅神经长达2 5cm，在术中仍能看到皮神经干远端有健康的滴血。此结果表明用第一节段动脉进行吻合血管的游离皮瓣移植，临床应用是可行的。

　　近十年来，该类皮瓣命名尚不统一，主要有：皮神经岛状皮瓣、皮神经伴行血管岛状皮瓣、皮神经营养血管皮瓣及与其相关的岛状筋膜皮瓣。各家对皮瓣的直接血供来源争议颇多。临床上，尚需进一步深入研究该类皮瓣的蒂长宽比与皮瓣成活的关系。

　　总之，皮神经营养血管皮瓣作为岛状皮瓣移植，无论是顺行或是逆行，临床应用均取得了满意效果，与其他类型岛状皮瓣相比，具有明显的优势，是一种易推广，有前途的皮瓣。这一20世纪90年代出现的新型皮瓣，将促进整形外科、修复和重建外科的更进一步发展。