在临床上我们会面对不同的病人，他们分别得的是什么病、什么证?我们又该如何治、为什么?临床思维过程就是不断提出问题和解决问题的过程，而这个过程就需要我们医生的归纳、分析、判断。

　　临证思维是对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别、作出决策的一种逻辑方法。医者应围绕患者核心症状，采集相关病史，包括年龄、性别、发病的原因或诱因，起病的时间和缓急、病史的长短，症状特点、伴随症状、病情演变过程，治疗、检查情况、疗效，以及过去史、个人史、家族史等等。临床诊断的决定有几个重要因素，其中70%来源于病史采集，20%来源于体格检查，10%来源于实验室和其他辅助检查。对于医学生而言，临床思维的形成是一个难点，如何通过书本学习典型的疾病特征和单纯孤立的疾病，转变为在临床上通过收集和整合患者的零碎信息作出正确诊断，从而完成一个临床医生的转变，这都需要长期的训练、积累和培养。要形成临床思维，首先要从主要症状入手，通过采集详细的病史、体检结果(包括中医的四诊资料)以及相应的实验室检查，辨证与辨病相结合进行归纳总结，得到初步的判断(诊断和鉴别诊断)，最后决定首选或优选治疗和检查方案。

　　肺系疾病的临床思维要抓住其核心症状。常见肺系疾病有很多，比如中医的咳嗽、哮证、喘证、肺痈、肺痨、肺痿、肺胀、痰饮等病证，西医的上呼吸道感染、急慢性支气管炎、COPD、肺气肿、肺心病、肺炎、支气管扩张症、肺结核、肺间质病变、肺癌、呼吸衰竭等。这些病虽然病证各不相同，但症状上往往不离“咳、痰、喘、哮”，抓住这四大症状就等于把握了肺系疾病的诊治核心。通过对“咳、痰、喘、哮”等信息的采集与分析，我们就可以确定诊断，判别病性、标本、缓急，并结合相关病史的采集，进一步拟定治法方药。

　　黄吉赓教授通过长期的临床经验，将肺系病诊治思路系统地整理为“十二定”，具体内容包括：病历采集方法、双重诊断、选方、用药、判定疗效的作用和副作用、合理选用中西药物、探讨临床治疗方案、对病人进行自我保健宣教等，掌握“十二定”原则有利于中医师提高中医药学临床思维能力和实践能力。

　　1定主诉——结合定病势

　　肺系诸病，常见咳、痰、喘、哮等症，或单以其中一症为病，或以其中一症为主兼有它症。不同的病人主诉各异，且随着病情发展，病症相互间会有不同转化，故而在不同的病程阶段各有侧重。临诊时，通过详细询问病人起病时症状特点、症状持续时间，症情演变过程、缓解期的状况，以确定主诉，为进一步深入分析打好基础，从而有利于在总体上把握病情。

　　2 定主证-——结合辨别病性病位

　　《慢性支气管炎临床诊断及疗效判断标准》中强调定性与定量分析相结合， 确定主症、确定病情的轻重、区分不同的病期、科学地进行临床记录与疗效评定。按照这种方法采集和记录病史能客观的反映症状和病情，便于临床实际应用。肺系疾病症状发作程度往往反映病情严重程度，诊病之时，应问清“咳、痰、喘、哮”各症具体发作程度,予定性和定量分析，以相对重者确定为主证。核心症状：咳、痰、喘、哮的采集及分析既要有定性、又要有定量。

　　咳、痰、喘、哮病情判断标准(定量)

　　程度咳痰喘哮

　　轻(+)间咳6—15口(100ml)慢走作 持续不解

　　3定病因病机

　　咳、痰、喘、哮等诸证的基本病机是肺失宣降，因外受六淫之邪所侵、内脏腑气血功能失调所扰，二者互相影响，各有侧重。在确定病家主诉、主证后，还要对发病季节、诱因和伴随症状等问之周详，如本次发病或病情发展有无外感因素、或饮食失节、七情郁结、劳倦过度等，以探究病因和分析病机。

　　肺系病中经常出现实与虚的病机转化，也是病位、病性和病势不断变化的过程，必须结合四诊资料进行归纳，通过对脏腑、八纲辨证分析，明确病机属性，定脏腑病位所在。根据中医传统理论及多年临床经验，病在肺者，以咳为主，痰不多，喘不著，自汗多;病在脾者，咳而痰多，或喘哮反复，但缓解期则无明显气喘;病在肾者，气喘明显，即使缓解期也气喘不已;肺、脾、肾同病者，咳痰俱甚，动则气喘，或哮喘持久难愈。

　　? 从痰辨病性：寒痰者，痰色清稀、透明，易于咯出;热痰者，痰色或白或黄，粘稠、咯出不畅或难以咯出，若痰色黄脓或带腥臭、量多、挟血丝或伴咯血，则为肺热成痈;无痰者，急性多为风热或多为燥热，慢性多为阴虚。

　　? 从兼证辨病性：肺系疾病可伴有表证，需要辨风寒或风热。感受风寒者，喉痒，咽不痛，鼻塞流涕，咳痰清稀，恶寒重发热轻，或不发热;感受风热者，喉痒咽痛或红肿，鼻塞流黄涕，咳痰粘稠不畅，痰色或黄或白，发热重而恶寒轻。

　　? 从全身症状辨病性：寒证者，多见大便溏烂，小溲清长，口不渴或渴喜热饮，苔薄白或白滑润，质偏淡或暗淡，脉迟或弦紧;热证者，多见大便干结，小便短赤，口干多饮，喜冷饮，苔微黄或黄腻，舌红，脉洪大或脉数。

　　4定既往史与用药史

　　了解病人既往病史，尤其重视患者有无脾胃病史，对诊断用药具有特殊的意义。若有溃疡病、胃炎等，表现为脾胃虚弱、健运失司或气阴两亏，应慎用温燥、寒凉、化痰、峻泻之剂，即使必须用之，亦要从小剂量开始，适时配以健脾和胃、益气生津之品，如合用左金丸、或六君子汤、参苓白术散随症加减，适当加入谷麦芽、山楂、神曲、莱菔荚等助运之剂。肺系病中，若有高血压、心脏病等病史者，慎用麻黄。

　　此外还需了解病人中、西药物的用药史，特别是抗过敏、平喘和抗菌素的用药情况，一则为避免重复用药，防止过量而致副作用增加;二则避免贸然停药而致病情反复，影响中药治疗进程;三则对某些无效药物或有明显副反应者，防止重蹈覆辙。因此，问清中、西药物使用情况，包括药物剂量、服法、疗程、疗效及停药后病情变化等，既有利于辨证论治，也有利于确定中西医结合的治疗方案。(未完待续)