市肝病医院 万勇

　　一.何谓脂肪肝

　　脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。正常人的肝内总脂肪量，约占肝重的5%，内含磷脂、甘油三酯、脂酸、胆固醇及胆固醇脂。脂肪量超过5%为轻度脂肪肝，超过10%为中度脂肪肝，超过25%为重度脂肪肝。脂肪性肝病正严重威胁着我国国民的健康，成为仅次于乙型病毒性肝炎的第二大肝病，在某些职业人群中(白领人士、出租车司机、职业经理人、个体业主、政府官员、高级知识分子等)脂肪肝的平均发病率为25%;肥胖人群与Ⅱ型糖尿病患者中脂肪肝的发病率为50%;嗜酒和酗酒者脂肪肝的发病率为58%;在经常失眠、疲劳、不思茶饭、胃肠功能失调的亚健康人群中脂肪肝的发病率约为60%。近年来我国脂肪肝人群的年龄也不断下降，青年甚至青少年脂肪肝比例正逐年增加。一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗多可恢复正常。肥胖、过量饮酒、糖尿病是脂肪肝的三大主要病因。脂肪肝已被公认为隐蔽性肝硬化的常见原因。

　　二.脂肪肝的分类

　　(一)酒精性脂肪肝，大量饮酒是脂肪肝发病或恶化的主要诱因，饮酒量(酒精含量)和饮酒的持续时间与酒精性脂肪肝的发生有直接关系，而与酒的种类关系不大。如果饮酒的酒精含量>50～120克/天。则脂肪肝的发生率增长5～25倍。若每天饮300克纯酒精，7天后就可出现脂肪肝。

　　(二)非酒精性脂肪肝

　　® 肥胖性脂肪肝，调查资料显示，肥胖导致脂肪肝的发生率为43%～90%，我国人群中的肥胖者已超过万，城市的中小学生超过20 %。值得重视的是，社会上肥胖人数正以5年翻一番的速度增长，脂肪肝的防治不容忽视。

　　® 营养失调性脂肪肝，营养过剩，尤其是偏食荤菜、甜食的人，常患营养过剩性脂肪肝;反之，人为地节食、长时间的饥饿、神经性厌食以及肠道病变引起的消化不良、热能供应不足、蛋白质供应低下等因素会引起脂肪动员增加，大量脂肪酸从脂肪组织释出进入肝脏，使肝内脂肪蓄积而造成营养不良性脂肪肝。

　　® 药物性脂肪肝，类固醇激素、生长激素、水杨酸制剂、三磷酸腺苷、某些镇静剂、肾上腺皮质激素、四环素等能抑制肝脏蛋白质的合成，干扰肝内脂质代谢，导致脂肪肝。

　　® 妊娠性脂肪肝，多在第一胎妊娠34～40周时发病，病情严重，预后不佳，母婴死亡率分别达80%与70%。通常由于妊娠激素异常增多，肝脂肪代谢障碍，引起甘油三酯在肝细胞及其他组织迅速堆积而导致。

　　® 糖尿病性脂肪肝，Ⅱ型糖尿病是引起脂肪肝的独立因素。研究者对糖尿病患者死后做尸检时发现，有1/3伴有脂肪肝。

　　® 中毒性脂肪肝，多为职业环境接触有毒物质，如磷、氯仿、苯、砷、铅、银、汞、二氯乙烷、二氯乙烯、四氯化碳等，导致肝脏功能损害，出现脂肪肝。

　　® 病毒感染或其他病原体感染性脂肪肝，病毒感染出现肝功能损害后，因治疗或后期保养失当，出项大量脂肪在肝内堆积。

　　® 先天性代谢缺陷性脂肪肝，如肝豆状核变性、肝淀粉样变性、糖原贮积病等，多因遗传基因异常，出现肝内代谢障碍，导致脂肪肝。

　　三.脂肪肝的临床表现

　　脂肪肝的临床表现多样，轻度脂肪肝多无临床症状，易被忽视。据统计资料显示，约25 %以上的脂肪肝患者临床上可以无症状。有的仅有疲乏感。因此目前脂肪肝病人多于体检时偶然发现。中重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现，可有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹隐痛等。肝脏轻度肿大可有触痛，质地稍韧、边缘钝、表面光滑，少数病人可有脾肿大和肝掌。当肝内脂肪沉积过多时，可使肝被膜膨胀、肝韧带牵拉，而引起右上腹疼痛或压痛。脂肪囊泡破裂时，脂肪颗粒进入血液也可引起脑、肺血管脂肪栓塞而突然死亡。若肝细胞脂肪堆积压迫肝窦或小胆管时，门静脉血流及胆汁排泄受阻，出现门静脉高压及胆汁淤积。因急性化学物品中毒、药物中毒或急性妊娠期脂肪肝，其临床表现多呈急性或亚急性肝坏死的表现，易与病毒性重症肝炎相混淆。此外，脂肪肝病人也常有舌炎、口角炎、皮肤淤斑、四肢麻木、四肢感觉异常等末梢神经炎的改变。少数病人也可有消化道出血、牙龈出血、鼻衄等。重度脂肪肝患者可以有腹水和下肢水肿、电解质紊乱如低钠、低钾血症等。

　　四.脂肪肝的进展规律

　　如上图所示，脂肪肝的自然进展主要分为四个阶段：

　　(一)单纯性脂肪肝：肝脏的病变只表现为肝细胞的脂肪变性。根据肝细胞脂变范围将脂肪肝分为弥漫性脂肪肝、局灶性脂肪肝，以及弥漫性脂肪肝伴正常肝岛。

　　(二)脂肪性肝炎：是指在肝细胞脂肪变性基础上发生的肝细胞炎症。据统计，长期大量嗜酒，40%左右会出现这种情况，非酒精性脂肪肝如不消除诱因，适当治疗也有30%的可能出现肝功能损害。

　　(三)脂肪性肝纤维化：是指在肝细胞周围发生了纤维化改变，纤维化的程度与致病因素是否持续存在以及脂肪肝的严重程度有关。酒精性肝纤维化可发生在单纯性脂肪肝基础上，而非酒精性则是发生在脂肪性肝炎的基础上。肝纤维化继续发展则病变为脂肪性肝硬化。

　　(四)脂肪性肝硬化：脂肪性肝硬化是脂肪肝病情逐渐发展到晚期的结果。近年来，随著酒精性肝病和非酒精性肝病的增多，脂肪性肝硬化已占到肝硬化病因的第二位(第一位是病毒性肝炎及肝硬化)。在酒精性肝炎中肝硬化的发生率为50%以上，少部份非酒精性脂肪肝也会发展成为肝硬化。

　　五.脂肪肝的治疗

　　到目前为止，西药尚无防治脂肪肝的有效药物，主要采取综合治疗方法，如控制能量摄入、加强运动锻炼等，在我国，以中药长期调理的治疗方法受到大多数脂肪肝专家的肯定。

　　我院脂肪肝门诊长期以来采用中医中药治疗脂肪肝，并取得了很好的疗效，其中我院的专方制剂“荷叶降脂煎”的疗效尤为突出，该方由省中医药管理局立项并拨专项资金，历经2年的临床观察，显示该药能显著降低血脂，改善肝功能，修复肝损伤，减轻肝纤维化等，从而达到祛邪而不伤正、扶正而不留邪之目的，充分显示了中医药在治疗脂肪肝中的优势。

　　长期以来，“荷叶降脂煎”攻关小组总结了很多有成效的处方，从中吸取了大量的经验，认为脂肪肝的病因病机多责之于过食肥甘厚味，嗜酒无度，劳逸失衡和情志不遂，致使肝失疏泄，肝血瘀滞，脾不运化，水湿内停，痰浊瘀阻，痹阻肝络，积聚胁下而成。病位在肝与脾、肾相关，证属本虚标实，本虚多为外邪侵袭，脾胃损伤，脾虚及肾，终至脾胃两亏;标实则为气滞、痰湿、血瘀。故疏肝泄浊、健脾补肾为治疗大法。荷叶降脂煎正是以此机理组方，确立肝脾肾并治，虚、痰、瘀共除的治法。全方由荷叶、丹参、山楂、草决明、仙灵脾等十余味中药组成，具有疏肝泄浊、祛瘀温肾的功效。该方在益肾药的应用上，突破了以往本病局限于肝脾的传统治法，体现了中医学整体观念。现代药理研究证实，荷叶降脂煎方中主要药物成分具有调节脂质代谢，降低血清功能酶活性，抗脂质过氧化作用。主通过抑制外源性脂质吸收、抑制内源性脂质合成、促进体内脂质的转运和排泄、影响体内脂质代谢等多个环节，发挥抗脂肪肝的作用。尤其荷叶为“药食两用”植物，资源丰富，减肥降脂作用肯定。荷叶所含丰富的生物碱和黄酮类化合物，具有显著降低TC、TG的作用，同时还是一种有效的氧自由基清除剂，可以提高超氧化歧化酶(SOD)的活力，减少脂质过氧化丙二醛(MDA)及氧化低密度脂蛋白(OX-LDL)的生成，还可降低血液黏稠度，提高红细胞压积，抑制脂肪沉积，对脂质代谢有明显调控作用。

　　此外，我院脂肪肝门诊开展了针对脂肪肝的电生理治疗，采用的是HD脂肪肝治疗仪，如图：

　　该疗法是国家中医药管理局传统医药国际交流中心科技成果推广项目，通过对患者特定穴位电脉冲物理治疗，利用生物力学原理，改善肝脏的微循环，使入肝、出肝血流增加2-3倍,为肝细胞提供了更多的氧和营养，同时将肝脏中多余的胆汁、炎症代谢物等清除出肝，有利于肝细胞的修复，迅速恢复肝功能。增加了肝内脂肪酸代谢所需的氧供，增强了肝脏的脂肪代谢，促进肝脏脂肪的转运，减少其肝内脂肪的堆积，终止肝细胞变性坏死导致被动性肝维化的启动环节，发挥抗肝纤维化，阻断脂肪肝向肝硬化发展。经各大医院的临床验证，具有以下优点：

　　(一)效高、排脂快：一个疗程(30次)肝脏脂肪排净率达84%(B超显示)，同时血脂肪标复常,是治本方法。

　　(二)快速缓解脂肪肝引起的多种症状,如肝区痛、腹胀、胃肠道症状等。

　　(三)短期内回缩肝、脾肿大。

　　(四)治肝不伤肝，防止药物损害肝脏 。

　　(五)有效减少腹部脂肪，具有减肥功效 。

　　(六)修复受损的肝细胞膜和细胞器膜，恢复肝功能，阻止肝硬化的发生。

　　(七)无创伤、安全、无痛苦,使用方便。

　　六.脂肪肝的认识误区

　　误区1：脂肪肝不是病，看不看无所谓

　　脂肪肝是与生活行为密切相关的慢性疾病，应该重视。这是因为：其一，非酒精性脂肪性肝炎现已明确为隐源性肝硬化和肝癌的重要前期病变，并为肝功能衰竭的少见原因;其二，即使是单纯性脂肪肝，肝脏也要比正常肝脏脆弱，较易受到药物、工业毒物、酒精、缺血以及病毒感染的伤害，从而导致其他类型肝病发生率增高;其三，对于超重和肥胖者而言，脂肪肝的出现可能提示“恶性肥胖”，这种人很容易发生高脂血症、糖尿病和高血压，发生冠心病、脑中风的概率也会显著增加。

　　误区2：瘦人不会患上脂肪肝

　　在不少人的印象里，脂肪肝似乎只是胖人的“专利”，瘦人不会患上脂肪肝，其实这种观点是片面的。尽管肥胖是引起脂肪肝的主要诱因之一，但瘦人同样可以患上脂肪肝。由于长期饥饿、节食或肠道病变所致的营养不良以及蛋白质供应低下或者吸收不良，都能引起人体内的白蛋白合成减少，从而促使脂肪组织的分解和动用，大量脂肪酸从脂肪组织中释放进入肝脏，最终导致肝内脂肪积蓄，形成营养不良性脂肪肝。

　　误区3：脂肪肝根本不可能治愈

　　事实上，单纯性脂肪肝是各种肝毒性损伤的早期表现，如能及时去除病因和控制原发疾病，肝内脂肪沉积在数月内就可完全消退。例如，酒精性脂肪肝戒酒绝对有效;多数药物和工业毒物性脂肪肝，在及时停药或脱离有毒工作环境后亦可康复;营养不良性脂肪肝在补充热量和蛋白质后即可好转;而肥胖性脂肪肝如能有效控制体重和减少腰围，则肝内脂肪沉积亦可很快消退。但是如果单纯性脂肪肝已发展为脂肪性肝炎，则病变完全康复常需半年乃至数年以上时间，少数患者即使去除病因仍可进展为不可逆转的肝硬化。

　　误区4：治疗脂肪肝主要依靠保肝药物

　　至今，国内外尚未发现治疗脂肪肝的灵丹妙药，而防治肥胖性脂肪肝这类现代都市病，通过节食、锻炼等措施减肥比保肝药物治疗更为重要，尤其是单纯性肥胖性脂肪肝。对于伴有转氨酶升高的非酒精性脂肪性肝炎，减肥则是确保保肝药物起效的重要前提条件。在脂肪肝的综合治疗中，保肝药物仅仅是一种辅助治疗措施，主要用于伴有转氨酶升高的脂肪性肝炎患者，是一个短期的强化行为。而需要病人长期高度重视和调整的，是病人的饮食、运动和不良行为的修正。这些非药物治疗措施需要贯彻终身，否则脂肪肝就是治好了也会复发。

　　误区5：有了脂肪肝就得服用降血脂药物

　　一些人认为，患了脂肪肝就一定是高血脂，就要吃降血脂的药。其实这种看法也有失偏颇。尽管高脂血症与脂肪肝关系密切，但两者之间通常并非因果关系，至今国内外尚无降血脂药物能够有效减少肝脏脂肪沉积的正规临床试验结果。目前认为，脂肪肝假如不伴有高脂血症，那么就不要用降血脂药物。有脂肪肝又有高脂血症，需根据高脂血症的原因、程度以及发生动脉粥样硬化、心脑血管疾病的概率，由医生酌情决定是否要用降血脂药物。

　　误区6：脂肪肝伴有转氨酶升高不能多活动

　　流行病学调查表明，肥胖性脂肪肝伴有转氨酶升高与饮食结构西化和多坐少动的生活方式关系密切，而在节制饮食的同时，每周坚持150分钟以上中等量的有氧运动是最为有效的治疗措施。因此，脂肪肝伴有转氨酶升高的患者非但不要加强休息，反而需要增加锻炼。脂肪肝患者最好的锻炼是大步快走，每次至少数公里，每周5次以上。

　　误区7：少吃油只吃素就不会得脂肪肝

　　脂肪肝的形成不在于吃荤吃素，而在于吃多吃少。由于喝酒也是引发脂肪肝的诱因之一，长期饮酒者即使只吃素食也很容易患上酒精性脂肪肝。事实上，不仅动物脂肪(肥肉)和植物油会转化成体内脂肪，碳水化合物也可以通过一系列的生化反应转化为脂肪。因此，饮食的合理搭配以及能量摄入的控制才是预防脂肪肝的最好方法。

　　误区8：水果多多益善

　　新鲜水果富含水分、维生素、纤维素和矿物质，经常食用无疑有益于健康。然而，水果也并非越多越好。因为水果中含有一定量的糖类，长期过多进食可导致血糖、血脂升高，甚至诱发肥胖，因此肥胖、糖尿病、高脂血症和脂肪肝患者不宜过多吃水果。