心内科谢连娣主任：冠心病合并慢性肾病的治疗

文章上传时间：2021-02-24 14:30:17

心内科谢连娣主任：冠心病合并慢性肾病的治疗

北京中医药大学东方医院心内科谢连娣主任：慢性肾病是冠心病患者死亡的独立危险因素，同时冠心病也是慢性肾病患者的主要死因。在GRACE研究的11 774例ACS患者中，中度肾功能不全患者为3397例（占28.9%），重度肾功能不全患者为786例（占6.7%），这提示超过1/3的ACS患者合并慢性肾病。该结果也被NCDR-ACTION研究数据证实：30.5%的STEMI合并慢性肾病，42.9%的NSTEMI合并慢性肾病。

慢性肾病合并冠心病的患者有其特殊性：从病理机制上看，20世纪90年代研究发现动脉粥样硬化的本质是一种炎性疾病，而在慢性肾病合并冠心病的患者中，前炎性物质的积聚以及自身拮抗氧化损伤的能力减弱等导致患者自身的微炎症状态加速了动脉粥样硬化的进程，从而使冠状动脉病变更加弥漫，钙化明显。

尽管直接PCI是STEMI患者优先选择的再灌注策略，但NCDR-ACTION研究的数据显示，约10%的美国患者将溶栓治疗作为初始再灌注策略。2017年ESC STEMI指南推荐预估PCI不能在120分钟内开始，而从诊断STEMI到注射溶栓药物最大延迟时间小于10分钟，推荐使用纤维蛋白特异性药物。需要明确的是慢性肾病不是STEMI溶栓的禁忌证，高危出血倾向才是溶栓禁忌。

慢性肾病加剧脂质代谢紊乱，而脂质损伤肾单位促进慢性肾病病程发展。研究证实，炎症和炎性介质能改变系膜细胞的胆固醇稳态，打破胆固醇对低密度脂蛋白受体（LDLR）负反馈遏制作用，从而促进它们转变为泡沫细胞，提示炎症是脂质异常介导的动脉粥样硬化和肾脏损害的中心环节。对于慢性肾病人群，即使低密度脂蛋白（LDL）水平并非很高，仍有使用他汀类药物的指征。

北京中医药大学东方医院心内科谢连娣主任：从临床表现上看，eGFR低的ACS患者胸痛症状的发作不典型，心电图变化也不典型，NSTEMI更多见；且eGFR严重降低的患者会出现非心肌缺血导致的TnT水平升高；基于以上特点，慢性肾病患者出现冠心病时不仅诊断困难，同时由于该类患者高缺血风险与高出血风险并存，针对此类患者的RCT较少，导致该类患者的循证证据级别低且合理用药比例也低。

温馨提示：主任的出诊时间为每周三上午。