肝移植受体等待期间的治疗

　　在等待供体的过程中，维持肝脏功能，治疗各种并发症，提高病人手术耐受性是等待期间治疗的重要内容。

　　1、胃底、食管曲张静脉破裂出血的治疗

　　曲张静脉破裂出血是终末期肝病病人门脉高压所致的最严重并发症之一，对于准备行肝移植的病人多主张采用非手术方法来控制出血，能耐受的病人可行内镜下硬化剂注射或套扎治疗。对于即将行肝移植手术的病人可暂时行三腔管压迫加药物治疗，如垂体后叶素和生长抑素等。三腔管压迫时间不宜过长，一旦形成胃底食管瘘将大大增加手术风险。TIPS近年来应用渐少。无法控制的出血仍需手术治疗。总之，在治疗方法选择上应尽量避免给将要进行的肝移植手术带来不良影响。正在出血的病人行肝移植术时可先探查门静脉，如有血栓可取出降压，也可术中行临时门-腔分流。

　　2、纠正腹水与循环紊乱

　　终末期肝病病人，因肝功能异常而导致激素和血管活性物质代谢紊乱，其综合作用的结果是全身表现为高排低阻和内脏表现为门脉高压。纠正低蛋白血症以后出现的腹水是门脉高压的表现，严重腹水的病人往往不愿喝水和减少输液，这使得有效循环容量不足，造成肾前性肾损害，利尿剂也难以奏效，同时因大量腹水造成腹腔高压，肾静脉回流受阻进一步损害肾脏功能，从而形成恶性循环。

　　在处理上应先补充容量再利尿。可使用胶体液扩容，应用前列腺素等药物改善肾小球动脉血流，腹胀严重时可腹腔穿刺放腹水，也可长期置管引流，但前提是有效容量够，否则可因放腹水后容量进一步急剧减少而造成少尿或无尿。

　　终末期肝病病人周围血管阻力降低，全身血管容量池加大，有些病人还伴有血管通透性增高，输入的液体包括胶体液都漏到组织间隙中，造成全身组织水肿。在这种状况下行肝移植手术是极端危险的，术中无论输入多少液体都难以维持有效循环和正常血压，所以术前必须予以纠正。此时可输入较大分子胶体堵住增大的血管内皮间隙，最根本的方法是改善局部组织的供氧，清除血中的炎性介质，维持内环境的稳定。

　　3、保护肾功能

　　关键是维持有效循环容量。不能因为腹水而减少入量，可以选用适当方法解除腹腔高压，使用利尿剂应恰当，避免使用肾毒性药物和对肾脏有损害的血管活性药物。对于无大量腹水且使用利尿剂无效的病人，可行持续血液滤过(CVVH)。肝移植术前肾功能的保护治疗是至关重要的，文献报告肝移植术后仍需要肾脏替代治疗的病人死亡率高达30-40%。

2012-12-07 15:50:23