人工关节置换术全膝

　　人工关节置换术全膝

　　Total Knee Replacement

　　(TKR)

　　美国 约30万全膝关节置换/年

　　我国 约1万例/年，逐年增多

　　膝关节的生物力学

　　膝关节的运动：屈伸、旋转、内收外展复杂运动

　　平地行走 膝负重为体重的3倍

　　上、下楼梯 膝负重为体重的4倍

　　膝内侧关节面负重大于外侧关节面

　　下肢的力学轴线与股骨干轴线呈6°夹角

　　下肢力学轴线与身体轴线有3°夹角

　　故股骨假体应9°外翻，胫骨假体3°内翻

　　膝屈曲时：伴15°--20°旋转，5°—10°侧方活动

　　步行时：要求膝关节能屈曲65°

　　上下楼梯时：95°

　　从座椅上站起：110°

　　日常活动时：受力为体重的5倍

　　膝关节屈曲时

　　股骨在胫骨上滚动

　　增加了股四头肌的运动臂长度

　　若设计的假体无此功能

　　屈曲受限

　　股四头肌功能减少30%

　　膝关节复杂运动要求

　　设计的假体的几何形状符合复杂运动的要求

　　重建肢体的正常轴线

　　重建支持韧带的正常张力

　　发展简史

　　完全 Walldius绞链式假体

　　限制型 失败率高 约20.3%

　　50年代 临床效果差

　　术后感染率高

　　假体易松动、下沉

　　严格掌握适应证

　　非 英国Gunston

　　限制型 开创了全膝置换的新时代

　　现代人工全膝假体创始人

　　7

　　0年代 假体 聚乙烯 不锈钢

　　骨水泥固定

　　设计特点 只置换关节表面软骨

　　对前后左右的稳定及旋转

　　内外翻均无任何外来限制

　　半 主要有

　　限制型 保留后交叉韧带型

　　目 前

　　不保留后交叉韧带型

　　后交叉韧带(PCL)

　　最强的韧带

　　吸收最大的力量

　　分担假体负荷

　　分担前后稳定型的压力

　　减少假体、骨胶、骨之间的张力

　　保留PCL的缺点

　　手术操作难度增加

　　骨胶碎屑不易去除干净

　　关节活动需通过韧带支配的运动弧

　　活动受限

　　长期随访表明

　　保留PCL与切除PCL的

　　关节翻修率相同

　　膝关节假体的分类

　　按置换部位分：

　　单腔隙置换假体(单髁置换假体)：少用

　　双腔隙置换假体(双髁置换假体)

　　三腔隙置换假体(全髁置换假体)

　　非限制型：很少应用

　　半限制型(全髁表面置换)：目前应用广泛

　　全限制型：绞链式、旋转绞链式、非绞链式连接，松动、假体折断率高

　　特殊假体：肿瘤假体

　　全膝关节置换(连接式)

　　翻修手术

　　膝内外翻畸形：>15º

　　内外侧副韧带损伤关节不稳

　　固定方式

　　骨水泥

　　非骨水泥

　　摩擦界面

　　金属-金属

　　金属-聚乙烯

　　陶瓷-陶瓷

　　陶瓷-聚乙烯

　　新技术的应用

　　微创

　　导航

　　围术期处理

　　预防性应用抗生素

　　围术期镇痛

　　抗骨吸收

　　微创关节置换

　　不可盲目追求，需要学习过程及常规手术基础

　　慎用于或禁用于：

　　肥胖、肌肉发达、关节僵硬、关节畸形、关节面破坏严重

　　TKA Principle

　　通过精确的截骨、良好的软组织松解达到

　　相等的屈曲、伸直位矩形关节间隙及稳定性

　　恢复正常的下肢力线

　　正确的髌骨轨迹

　　TKA关键步骤

　　切除病变的关节面

　　提供平整的松质骨面

　　恢复肢体的正常轴线

　　选择适当厚度的假体

　　韧带张力适当

　　假体固定要牢固

　　胫骨不能截太多

　　骨缺损处要植骨

　　选择适当胫骨假体，最大限度覆盖

　　髌骨置换问题

　　类风湿型关节炎 常规置换髌骨 争议不大

　　骨性关节炎 是否常规置换 争论较大

　　美国

　　较多 常规髌骨置换

　　缓解了膝前疼痛的发生率

　　改善了上下楼的能力

　　欧洲

　　较多 选择性髌骨置换

　　髌骨关节面严重破坏

　　髌股关节运动轨迹异常

　　常见并发症 并发症发生率

　　髌骨床骨折 髌骨置换术后

　　髌骨假体松动 未置换而需要翻修的

　　骨水泥问题

　　多主张用骨水泥

　　骨长入非骨水泥假体----仅表面有限部分

　　非骨水泥假体并发症、翻修率高

　　长期随访无优于骨水泥的资料

　　胫骨假体与骨连接处压力大 宜坚强固定

　　TKA适应证

　　各种膝关节无菌性炎症

　　严重疼痛或功能障碍 畸形

　　保守治疗无效

　　骨性关节炎 老年人

　　类风湿性关节炎 无严格年龄限制

　　退行性骨关节炎(OA)

　　屈曲挛缩畸形

　　退行性骨关节炎(OA)

　　膝内翻畸形

　　退行性骨关节炎(OA)

　　膝外翻畸形

　　退行性骨关节炎(OA)

　　屈曲挛缩内翻畸形

　　退行性骨关节炎(OA)

　　屈曲挛缩外翻畸形

　　类风湿性关节炎(RA)

　　强直性脊柱炎(AS)

　　创伤性关节炎

　　膝关节结核强直后

　　骨肿瘤切除术后

　　术前准备

　　双膝关节负重位X线片

　　手术技术要求

　　熟练掌握手术器械切骨顺序，严格按切模切骨。

　　切骨安装试模后要达到被动活动度：伸直为0 º，无超伸，屈曲>90 º;髌骨轨迹良好，无侧方活动。

　　TKA绝对禁忌症

　　局部或全身急性或亚急性感染、脓肿、不能耐受手术

　　相对禁忌症

　　神经源性关节炎

　　伸膝结构损伤

　　骨融合者

　　年轻患者

　　体重过重

　　结核

　　血友病 输第Ⅷ因子

　　并发症

　　髌骨骨折 脱位 髌韧带断裂

　　假体周围骨折

　　腓总神经损伤

　　感染0.5—2% 灾难性 RA>OA

　　全身并发症

　　伤口愈合不良

　　血管损伤

　　假体松动

　　深静脉血栓形成(DVT)核肺栓塞(PE)

　　感染的处理

　　早期 有效抗生素 清创 保留假体

　　晚期 去处假体 清创 抗生素应用6周

　　组织外形健康 方可翻修

　　组织学检查无细菌 成功率大于90%

　　无炎症细胞

　　DVT 和PE

　　发病率 西方人84% 香港 53.3%

　　马来西亚62.5% 新加坡14%

　　我国26.7%

　　危害性 影响手术效果 延长住院时间

　　增加经济负担

　　肺栓塞 死亡

　　预防方法 机械方法 药物方法

　　假体松动

　　成为翻修的主要原因

　　表 现 负重时局部疼痛

　　X线片假体周围出现

　　>2mm透亮区

　　术后康复训练

　　康复训练的主要目标

　　膝关节伸直：初始被动伸直;最终主动伸直。

　　术后康复训练

　　达到一定的屈膝度：CPM训练

　　临床评价：屈膝90º—3分

　　屈膝100º—4分

　　>110º—5分

　　膝关节伸与屈的关系处理

　　保证伸膝功能大于屈膝功能

　　伸膝不良可造成术后应力集中，膝关节疼痛，关节肿胀;长期假体松动。

　　屈膝度数不同影响也不同

　　0º—100º：不能下蹲及骑车

　　0º—90º：双侧：可以坐椅子，不能独立站起

　　单侧：站起无影响

　　伸屈功能训练的恢复时间

　　要求8-12周内完成

　　超过12周，失去恢复机会导致严重后果

　　训练时间

　　术后2天拔除引流管后，伸膝锻炼，(股四头肌)

　　训练时间

　　术后3天：CPM锻炼，30º—40º开始

　　根据情况:术后7-8天达到90º，术后10-12天>100º

　　训练时间

　　术后3天下地负重， 扶拐站立

　　训练时间

　　术后1周扶拐行走;术后2周骑车训练

2012-12-06 09:42:48