冠状动脉搭桥出院后用药

　　搭桥手术给心脏建立了新的供血血管。使心绞痛发作消失或明显减少，运动能力增加，生活质量得以改善，使患者的寿命延长。冠状动脉搭桥术后是否应该继续服用什么药物是冠心病患者术后所关注的问题，有些患者或家属认为花几万元钱做了搭桥手术就可以免去再吃药的痛苦及药费的花销，这是一种极其错误和危险的想法。冠状动脉搭桥手术治疗的是冠心病的结果，只是缓解心绞痛、延长寿命，但无法控制动脉粥样硬化疾病的进程。通俗地说，冠状动脉搭桥手术不是一种“去根的手术”，只是一种减轻心肌缺血的手术。因为冠心病有许多高危因素，如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖、缺乏运动、不良的饮食习惯，以及过度紧张压抑的生活方式等是手术不能去除消灭的。冠心病的得病过程并非一朝一夕，所以防治冠心病也是一个长期的过程。虽然手术很成功，但这些危险因素如果不能继续加以有效控制和预防，原来正常的冠状动脉可能会出现新的病变，高危因素控制不好，新搭上的血管桥也会逐渐出现新的病变。再者，你可能曾经患过心肌梗死，那么手术后的短时间内心脏功能还需要精心维护。冠脉搭桥术后的远期疗效，远期生存率问题仍有待于医生正确的指导和调整用药。那么，冠脉搭桥术后服药应掌握什么样的原则呢?

　　搭桥手术服用药物较手术前会明显减少。术后需要服用的药物一方面是为了预防和治疗如冠心病有关的高危因素，即冠心病的二级预防。另一方面要提高移植血管桥的通畅性，需要终生服用阿司匹林。所以搭桥术后仍要重视冠心病的二级预防，改变生活方式，制定康复计划。在服用药物时要注意个体化差异，特别是老年人服药的特点。

　　1.血小板抑制剂 肠溶阿司匹林：冠心病患者血液粘稠度高，使冠脉循环减慢，容易发生血小板聚集、血栓形成，抗血小板药物是冠状动脉搭桥术后需长期坚持服用的一类药。阿司匹林可以抑制血小板的粘附、聚集和释放，从而防止血栓形成，防止动脉粥样硬化和心肌梗死、脑血栓形成。保持大隐静脉血管桥的长期通畅性，术后早期应用阿司匹林可以预防和减少心肌梗死、心绞痛、脑卒中等的发生，预防心源性猝死。临床统计可以降低上述事件发生率约30%。常用的药物有：肠溶阿司匹林、巴米尔、氯吡格雷(波立维)等。

　　2.抗心绞痛抗心肌缺血硝酸酯类药物：大部分患者冠状动脉搭桥术前硝酸酯类药物用量很大，对术后是否应该继续长期应用的问题仍有争论。有的专家认为术后3-6个月后可以停用硝酸酯类药物，因为桥血管已经可以使心肌血供恢复正常;有的专家则认为搭桥只能改善冠状动脉大血管供血，远端中小血管供血是否充足不能证明，仍需服用硝酸酯类药物扩张冠脉动脉，以使心肌供血良好。我们主张术后一般情况下服用单硝酸异山梨酯控释胶囊50mg，每日一次，也可以使用国产的欣康10-20mg/次，每日二次。一般需持续服用一年左右，以后根据患者病情、活动量要求来决定是否继续服用。另外，冠脉搭桥术后只是降低了心绞痛及心肌梗死的发生率，不等于不再发生心绞痛或心肌梗死。因此冠心病搭桥术后的患者如遇天气寒冷、剧烈活动时，仍有可能心绞痛发作，一些应急药物仍必须随身携带，以防万一心绞痛发作时急救。如硝酸甘油含片或喷雾剂。硝酸酯类的不良反应是其血管舒张作用可继发的：面颊潮红、搏动性头痛、直立性低血压、晕厥、眼压升高、反射性的交感神经兴奋、心率加快等，青光眼患者禁用。

　　3.β受体阻滞剂可以降低心率，降低血压及心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量。可以防止运动或情绪激动诱发的心绞痛，但对冠脉痉挛有关的心绞痛无效，β受体阻滞剂是目前唯一比较肯定的急性心肌梗死后的预防用药，可降低急性心肌梗死后的死亡率和猝死率。在一定范围内β受体阻滞剂的疗效是剂量依赖性的。每一个患者的剂量必须个体化，从小剂量开始，逐渐增量使安静状态下心率保持在60次/分以上。直到疗效满意为止。在中度活动后(约以正常速度上二楼的运动量)使心率保持在90次/分左右。老年人用药剂量较中年人小，心脏明显扩大，心脏功能差者对药物耐受性差。此药术后要长期服用至少2年以上。

　　常用的β受体阻滞剂有美托洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔(氨酰心安)、索他洛尔(施太可)、比索洛尔(博苏、康可)等。β受体阻滞剂的不良反应有两类：一类是与其药理作用有关。因剂量过大而出现的反应，如心力衰竭、低血压、窦房结功能紊乱、心动过缓、传导阻滞等。另一类与受体阻滞无关的反应，如失眠、腹泻、影响血脂和血糖代谢，有严重外周血管病和跛行者应用本药可加重症状。长期服用β受体阻滞剂不可骤停，否则可引起“反跳”，加重心肌缺血，甚至发生急性心肌梗死或不稳定心绞痛，即停药综合征。以美托洛尔为例，在心率、血压平稳的前提下，可以每次增加或减少6.25mg-12.5mg，调剂量间隔时间应大于5天。β受体阻滞剂使用的禁忌证：心率<60次/分，血压收缩压<100mmHg，中重度左心衰竭，二三度房室传导阻滞;P-R间期>0.24秒，严重慢性阻塞性肺病或哮喘，末梢循环灌注不良。

　　4.钙通道阻滞剂(CCB)：钙拮抗剂适用于搭桥术后合并高血压、心律失常者，它可以松弛血管平滑肌、扩张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛，改善冠脉痉挛引起的心肌缺血，降低心肌耗氧量，改善血流动力学，降低循环阻力，并有不同程度的抗血小板聚集作用，长期服用可阻止新的冠脉损伤而阻止冠脉病变发展。

　　钙通道阻滞剂主要有硝苯地平(心痛定)、硝苯地平控释片(拜心同)、氨氯地平(络活喜)、地尔硫卓(合心爽、合贝爽)、维拉帕米(异博定)等。各种钙拮抗剂均有扩张冠状动脉血管的作用，但对降血压和降心率作用各有不同。如硝苯地平控释片(拜心同)氨氯地平(络活喜)硝苯地平(心痛定)降血压作用强，而地尔硫卓(合心爽、合贝爽)降低心率作用突出些。急性心肌梗死后心肌缺血不适合使用硝苯地平(心痛定)。伴窦房结功能不全、返室传导阻滞、心功能不全者，不适合用维拉帕米(异博定)。

　　用桡动脉作移植血管桥材料者常规用地尔硫卓(合心爽)30mg/次，每日2-3次。如合并有高血压者可使用氨氯地平(络活喜)5mg/次，每日1次。术后应用钙拮抗剂可以预防移植动脉血管桥痉挛，术后使用至少半年。

　　5.调血脂药要坚持长期服用，因为冠心病的高危因素之一是高脂血症，它是冠状动脉粥样硬化的元凶之一。动脉粥样硬化可引起心肌血供障碍，也是影响搭桥术后血管桥远期通畅率的主要原因。

2012-11-29 11:55:04