搭桥手术的血管移植物的选择

　　选择心脏搭桥手术的血管桥材料，多数是根据手术医生对不同搭桥材料的认识程度来决定。

　　采用静脉血管作为搭桥材料，其优点是取材容易，手术迅速，静脉内径较大，易于吻合，手术死亡率低，血流通畅，近期手术效果好。但是原来承受低压的静脉壁在充当搭桥手术中的移植血管桥需长期承受到动脉压力。血管壁易于变性，内膜增生，形成粥样硬化，管径狭窄，远期通畅率差。

　　采用自身静脉血管作为移植血管材料，一般首选大隐静脉小腿部分，然后是大腿部分。如果大隐静脉过于粗大或严重静脉曲张应该弃而不用，否则容易产生涡流易形成血栓，此时可选用小隐静脉或上肢的贵要经脉。移植静脉血管桥的狭窄和闭塞与年龄、高血压、吸烟、糖尿病、高脂血症、静脉壁的厚度、用作续贯桥吻合、静脉与冠脉直径比等有重要关系。

　　采用动脉血管作为搭桥手术的移植血管材料，其最大的优势是远期通畅率高。术后十年血管通畅率仍在90%左右，远远优于静脉血管桥，所以越来越多的外科医生更热衷于使用动脉血管作为血管桥，尤其使用左乳内动脉与前降支吻合作为常规，固定术式。外科医生对于较年轻的患者使用全动脉化搭桥，以保证较理想的通畅率。采用乳内动脉作为移植血管桥的优点：乳内动脉和冠状动脉性质相同，均属于动脉压条件的动脉，是带蒂的活动血管，有血供保证，很少发生远期内膜增生或退行性病变。乳内动脉的内径与冠状动脉相近，比大隐静脉细，管壁有弹性，其腔内血流速度比大隐静脉高，特别是乳内动脉舒张压高，对心肌供血有利。另外乳内动脉的内皮可分泌前列腺素E，内皮舒张松弛因子，具有扩张血管、抗血小板聚集的功能，可以简化手术，少做一个近段吻合口，尤其对升主动脉严重钙化或搭多支大隐静脉桥近心端吻合有困难者更有优势。

　　但是使用乳内动脉也有缺点：首先游离和吻合乳内动脉费时，操作要求比较高。其次动脉壁厚、内腔细、容易痉挛，而且长度有限。所以乳内动脉在临床使用时主要用于无明显心脏扩大者，而且冠状动脉病变位于前降支，左回旋支的近1/3处，无左主干病变，要求乳内动脉直径在2mm以上。使用乳内动脉的条件是患者没有胸壁外伤史，没有胸壁放疗史，锁骨下动脉无狭窄，无严重肺部疾病。

　　动脉移植物还包括桡动脉(RA)、胃网膜右动脉(GEA)、腹壁下动脉(IEA)、脾动脉等。由于解剖的特点和在围手术期的处理不同，还存在近期和远期不同的影响因素，但长期通畅率介于乳内动脉和大隐静脉之间。

2012-11-29 11:53:36