自身免疫性肝病

临床上有自身免疫的各种表现，如黄疸、发热、皮疹、关节炎等各种症状，并可见高γ-球蛋白血症，血沉加快，血中自身抗体阳性。 约20%～25%患者的起病类似急性病毒型肝炎，表现为黄疸、纳差、腹胀等。

　　自身免疫性肝炎全身性的肝外表现更为明显与多见，有时其症状掩盖了原有的肝病。肝外表现常见的有：

　　1.对称性游走性关节炎，可反复发作，无关节畸形。

　　2.低热、皮疹、皮肤血管炎和皮下出血。

　　3.内分泌失调：有类Cushing面容、紫纹、痤疮、多毛、女性闭经、男性乳房发育、桥本甲状腺炎、甲状腺功能亢进、糖尿病等。

　　4.肾脏病变：有肾小管性酸中毒、肾小球肾炎(常为轻型)，肾活检显示肾小管有结节状免疫球蛋白沉积。

　　5.血液系统：血液系统的改变有轻度贫血、白细胞和血小板减少，后两者由于脾功能亢进或自身免疫性的抗白细胞或血小板抗体。

　　6.胸膜炎、间质性肺炎、肺不张、纤维性肺泡炎和肺间质纤维化，偶有肺动一静脉瘘形成、肺动脉高压。

　　7.其他：常伴有干燥综合征、溃疡性结肠炎等自身免疫性疾病。

　　AIH的亚型分类：

　　(一)AIH-Ⅰ型

　　本型即所谓经典的或狼疮型肝炎，为最常见型，占80%~95%。特点是ANA或SMA(或肌动蛋白抗体)阳性，或两者均阳性。同时伴有高γ-Gl血症和其他自身免疾病现象。可出现HLA-A1、B8、DR3或DR4阳性。病人多为40岁以下或更年轻的女性。大约40%病人呈急性发病，酷似急性病毒性肝炎，易反复发作或慢性发展。部分病人可伴有甲状腺功能亢进、溃疡性结肠炎和类风湿关节炎等自身免疫性疾病。本型对糖皮质激素的治疗有效，但易受遗传背景的影响。

　　近来，AIH-Ⅰ型又细分两型：Ⅰa型(ANA阳性)与Ⅰb型(肌动蛋白抗体阳性)。Ⅰb型又称为肌动蛋白抗体阳性肝炎。此外，还有学者将Ⅰ型分为ANA型与HCVRNA阳性型，后者另称为HCV相关性AIH。

　　(二)AIH-Ⅱ型

　　本型特点是血清肝一肾微粒体(LKM-1)抗体阳性，或同时肝细胞溶质(LC1)抗体阳性。好发女性，年龄6个月~77岁，最常见为2~14岁。γ-G1也常伴发其他自身免疫性疾病遗传背景，常见HLA-A1和HLA-Bs，少数病人为HLA-DR3和DR4。LKM-l抗体的靶抗原在肝细胞膜表达升高。

　　AIH-Ⅱ型也呈急性发病，可有黄疸。本型同AIH-Ⅰb型的最大区别在Ⅰb的肌动蛋白抗体可高达100%。而LKM-Ⅰ抗体几乎近于零;相反AIH-Ⅱ型的LKM-Ⅰ抗体几乎达100%，而肌动蛋白抗体几乎不存在。AIH-Ⅱ型预后较差，多因严重的肝功能衰竭而死亡，少数存活者可发展为非活动性肝硬化，症状少，可长期保持正常生活。

　　AIH-Ⅱ型常伴HCV感染。为此，根据有无HCV的感染又分为Ⅱa型和Ⅱb型。Ⅱa型发病年龄小，多为女性，无HCV感染标志及相关的GOR抗体。但细胞色素氧合酶(P450ⅡD6)抗体常阳性且滴度高。ALT较低，对激素治疗反应良好。Ⅱb型发病年龄大，无女性优势，但伴有HCV感染标志及GOR抗体阳性。常有典型慢性病毒性肝炎表现。P450ⅡD6抗体很少阳性。

　　(三)AIH-Ⅲ型

　　本型特点是可溶性肝抗原(SLA)抗体阳性，ANA及LKM-Ⅰ抗体阴性。1994年国际慢性肝炎分类中又将SLA/IP(肝-胰)自身抗体作为AIH-Ⅲ型的诊断要点。本型好发女性，平均年龄37岁(17~67岁)。临床症状、化验、HIA表型和激素疗效多与Ⅰ型相似。

　　Ⅱ、Ⅲ型临床少见，亚洲人种更少见。尤其是Ⅲ型。近来又有学者提出对仅有抗肌动蛋白抗体(ASMA)阳性者诊断为AIH-Ⅳ型。目前分型主要建立在免疫学方面和特异性标志的研究。

2015-01-26 14:13:46