先天性胸腹裂孔疝的治疗

　　先天性胸腹裂孔疝是小儿的一种严重疾病，发病急，进展快，若不及时诊断和治疗，病死率高，因此早期诊断与处理十分重要。本文主要针对先天性胸腹裂孔疝病的治疗方法进行阐述。希望对患者有所帮助。

　　手术方法：

　　1、常规胸腹裂孔疝修补手术：手术途径有经胸和经腹修补术2种。

　　①经腹入路手术：损伤小，适应于新生儿和婴幼儿，新生儿和婴幼儿腹腔浅，又常合并有消化道畸形如肠旋转不良等，可以一并解除，患儿仰卧位，采用左上腹旁正中切口或左肋弓下斜行切口，进腹腔后首先将疝于胸腔脏器还纳回腹腔，若还纳困难，可将疝环向中心腱方向剪开一段，使疝内容物很容易还纳回腹腔，然后检查膈肌缺损的大小，若膈肌缺损处暴露不清楚时，可将肠管用盐水纱布包好置于腹腔外，解剖肝脏的左三角韧带，使左半肝拉向右侧，以利于膈肌缺损的暴露，予以缝合。

　　②经胸入路手术：适应于年龄较大的小儿，患侧肺受压时间长，常常引起肺内反复感染，并与疝入胸腔脏器粘连，甚至因粘连形成封闭胸;右侧疝，还可出现肝脏嵌闭疝环等，此种情况若经腹手术很难处理胸腔内的病变，况且年长儿腹腔相对深，经腹缝合膈肌缺损就显得困难，故经胸手术较好，手术时取健侧卧位，由患侧第7，8肋间后外侧切口进胸腔，首先分离胸，肺及疝入脏器的粘连，并轻柔的将疝入胸腔的脏器按顺序逐步还纳回腹腔，若疝环小还纳困难时，须将疝环向中心腱方向剪开，使疝环开大，很容易的还纳疝内容物。

　　膈肌缺损缝合的手术操作，无论经胸还是经腹的手术途径，缝合膈肌的方法相同，A.有疝囊者一定切除疝囊，若不切除疝囊只缝合膈肌缺损，其结果可能只形成一个封闭的扩张囊状结构，日久可能形成疝，B.膈肌缺损小，可沿膈肌缺损周围边缘切除一条0.5cm宽的肥厚组织，以利缝合，然后用7号丝线间断缝合或褥式缝合法直接缝合，若经腹手术时缝合最后一针向胸腔插入排气管，令麻醉医师轻轻胀肺，待胸腔内气体排尽后，边胀肺边打结并拔出引流管，并在膈肌的腹膜面或胸膜面行一层结节缝合，减少缝合张力和防止缝合不全。

　　③膈肌缺损过大，直接缝合有困难时，可用人造织物涤纶片，硅胶膜等修补，将补片边缘与膈肌缺损边缘结节或褥式缝合，然后尽量将腹膜皱襞或胸膜皱襞与补片缝合，以减少张力。

　　有人采用带蒂保留血运的腹横肌转移瓣修补大的膈肌缺损，取得良好的效果，其方法是在切口的下缘，显露腹横肌，在其前方和腱膜的内侧角置一根牵引线，自腹横肌腱膜的内侧，腹直肌的后面，纵行切断腹横肌，然后将腱膜，腹横肌，壁层腹膜一并向下解剖和游离一定长度，保留上缘形成带蒂的肌瓣，将其提起向上转移，使腹膜面朝向腹腔，将上缘缝合在裂孔的后缘或肋骨上，下缘缝合裂孔前缘止。

　　术中脏器腹位后，由于腹腔小关腹困难，术中保持良好的肌肉松弛状态，若用手扩张仍然不能关腹，不可勉强，可单片缝合皮肤或用涤纶布或硅胶等修补腹壁，以致关闭。

　　2、腹腔镜或胸腔镜膈疝修补手术：随着腔镜技术的发展，尤其电视摄影技术的发展和各种新手术器械的问世，近年来应用腹腔镜或胸腔镜技术缝合膈肌缺损的手术屡见于文献报道，国内香港学者采用腔镜技术治疗胸腹裂孔疝并获得较好疗效的报道较多，其他医院开展较少，该方面的工作有待今后进一步开发和研究。

2014-12-17 10:46:13