脓毒性休克的鉴别诊断方法

　　脓毒性休克每年影响成千上万患者，其中1/4甚至更多患者死亡，且病死率不断升高。这种症状需要在第一时间给予准确的诊断与治疗，拖延会危急生命。

　　一、检查

　　用肺动脉导管测血液动力学对排除脓毒性休克是有帮助的，与低血容量性休克不同的是脓毒性休克时心排出量多数正常或增加而周围阻力降低，中央静脉压和肺动脉闭塞压不会降低，心电图可显示非特异性ST-T波异常和室上性及室性心律不齐，该异常的部分原因可能与低血压有关。

　　脓毒性休克的初期，白细胞计数可明显减少，其中多形核白细胞可降至20%，并可伴有血小板计数急剧下降至≤50000/μ。但通常可在1~4小时内很快逆转，白细胞总数和多形核白细胞明显上升(多形核白细胞可升至≥80%，并且以幼稚型白细胞占优势)。尿液分析可发现尿路，特别是插导尿管的尿路是感染源。

　　早期可出现伴有低PCO2 和动脉血pH增高的呼吸性碱中毒，这也是对乳酸血症的代偿。血清碳酸氢钠通常降低，而血清和血中的乳酸增高。随着休克的进展，代谢性酸中毒随之发生，早期呼吸衰竭可导致低氧血症，氧分压(PO2 )<70mmHg，心电图可见ST段压低，T波倒置，偶见房性或室性心律不齐。由于肾功能衰竭和肌酐清除率降低，血尿素氮和肌酐浓度逐渐上升。

　　二、诊断依据

　　1、在未及时应用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误的前提下，应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。

　　2、推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。一旦明确了感染病灶的存在,就应立即取得其标本。但有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运至ICU,此时床旁超声是最有效的方法(1C)。

　　三、鉴别诊断

　　脓毒性休克应该与低血容量性休克，心源性休克和阻塞性休克鉴别，测定尿比重和渗透性是有帮助的低血容量性休克对补充血容量能迅速反应，典型的心源性休克常与心肌梗死相关，阻塞性休克是因肺动脉栓塞所致的肺动脉或其他主要血管阻塞的并发症或动脉瘤剥离的并发症。

2014-11-26 18:27:55