颅咽管瘤的手术入路和护理

　　颅咽管瘤的治疗方法有很多，其中手术是最常用，最有效的方法，那么进行手术的时候，有几种入路方法呢?手术时如何进行护理呢?

　　颅咽管瘤的手术入路方法

　　1、额下入路

　　适合位于鞍内、鞍上视交叉前的颅咽管瘤。手术过程如下：病人仰卧，发际内冠状切口，右额开颅，前方骨窗达眉弓，与前颅窝成一直线为最佳。前额弧形剪开硬脑膜，首先缓慢放出外侧裂的脑脊液，待脑组织塌陷后再抬起额叶底部，向鞍内探查，找到右侧视神经，便可看到肿瘤。肿瘤暴露后用自动脑板牵开额叶，力度要适中。肿瘤多从两侧视神经间隙向前上凸出，先穿刺抽出囊液，再切开囊壁，切除瘤内组织后再小心分离瘤壁，分离过程中要仔细辨认垂体柄，尽量保留。

　　2、颞下经小脑幕入路

　　适合位于脚间池、斜坡、CPA的颅咽管瘤。手术过程如下：病人侧卧位，以耳尖为中心做颞部马蹄形切口，皮瓣连同骨膜翻向下方。做颞部游离骨瓣。在下吻合静脉的前方抬起颞叶，缓慢放出脑脊液，等待脑张力下降后继续牵开颞叶底面，直到显露出小脑幕缘。在岩静脉窦的后方约1cm处切开小脑幕。可见基底池和斜坡处的肿瘤。先穿刺抽出肿瘤囊液，再小心分离、并分块切除肿瘤囊壁。一般肿瘤囊壁与周围的血管和神经轻度粘连，容易分离。最后调整头位和显微镜的角度，显露并切除鞍背处的瘤体。

　　3、翼点入路

　　适合位于视交叉下后方，以及向一侧鞍旁发展的颅咽管瘤。手术一般选择非优势半球侧或肿瘤偏向明显侧入路，过程如下：

颅咽管瘤的手术治疗

　　病人仰卧，肩部垫高30°头偏向对侧20°-30°，头顶下垂10°，头架固定头部，让手术平面呈水平位。头皮切口从耳屏前1㎝开始，由颧弓中点垂直向上5㎝，沿发际内弧形向内止于中线。切开并游离帽状腱膜约1-2㎝，切开颞肌筋膜、颞肌和骨膜，分离骨膜，暴露眶上缘、额骨颧突、颧弓和颞骨嵴。在额骨颧突后方分离颞肌前1/5及其筋膜，使之与颞肌分离，向外牵开颞肌，避免损伤面神经的颧支。

　　做菱形游离骨瓣。咬除蝶骨嵴，以蝶骨嵴为基底放射状切开硬脑膜并四周悬吊。在外侧裂静脉的上缘打开外侧裂，缓慢吸除脑脊液，使脑组织塌陷有利于脑的牵开，如有脑积水术前未处理，可术中穿刺脑室放脑脊液。从鞍区四个解剖间隙分离肿瘤，先行囊液吸除或囊内取瘤，然后分块切除瘤壁，直至肿瘤全切。

　　4、胼胝体-透明隔-穹窿间入路

　　适合由鞍区突入Ⅲ脑室前部，并阻塞室间孔引起脑积水的颅咽管瘤。手术过程如下： 病人仰卧位，右额发际内马蹄形切口，后界在冠状缝后1㎝，内侧在中线向前5-6㎝。骨瓣后界在冠状缝上，内侧在矢状窦边缘，不留骨檐。弧形剪开硬脑膜，翻向中线。头抬高20°显微镜前倾20°，在冠状缝向前2㎝之间垂直沿纵裂向双外耳道连线方向分离达胼胝体体部。首先找到双侧胼周动脉，中间白色的为胼胝体。

　　以中央前沟为后界向前纵形切开2㎝达透明隔。分离透明隔间腔达穹窿间。在室间孔上方纵形切开穹窿间进入Ⅲ脑室便可看到肿瘤。此时用0.5㎝脑板置入Ⅲ脑室，牵开右侧穹窿、丘脑、透明隔及右侧大脑半球。囊性肿瘤先穿刺缓慢放液，实性肿瘤也要先瘤内切除，然后提起瘤壁，同时用小棉片将双侧丘脑向外推开，提起后壁便可看到导水管上口，用小棉片堵住上口，分块切除瘤壁。瘤壁与Ⅲ脑室侧壁间有黄色的胶质增生层，沿此层分离，电凝时在瘤壁侧，与下丘脑粘连紧密的肿瘤不可勉强切除。

　　5、额部纵裂入路

　　适合位于鞍上、鞍后，但未进入Ⅲ脑室、无明显脑积水的颅咽管瘤。手术过程如下： 病人仰卧，冠状切口，右额开颅，骨窗内侧到中线，前后长5-6㎝，不留骨檐。弧形剪开硬脑膜，翻向中线，首先从前颅窝找到鸡冠，向后分离达鞍上池，撕开蛛网膜、吸除脑脊液，置自动脑板轻轻牵开右侧额叶，再向后可看到胼胝体膝部，向下可看到肿瘤、双侧视神经、前交通动脉。首先行肿瘤的囊内切除，再切除瘤壁，如肿瘤位于视交叉后下方，囊性肿瘤可轻轻向前剥离，如为实性肿瘤，可切开终板，切除肿瘤。[page]

　　颅咽管瘤的手术护理

　　颅咽管瘤的术前护理

　　1 心理护理 颅咽管瘤多发于儿童及青年，他们的心理承受能力差，一旦被确诊，心理负担很重，易产生恐惧、悲观心理。另外，开颅术具有一定的危险性，病人往往感到不安、害怕和烦躁，影响休息和睡眠，甚至拒绝手术。为此护士要耐心

　　解答病人的各种疑问，解除病人的思想顾虑，并介绍成功病例，树立患者战胜疾病的信心。

　　2 视力视野的评估 颅咽管瘤因直接压迫视神经、视交叉及视束，有70～80%的病人出现视力、视野障碍。护士可通过粗测初步了解病人的视力、视野情况，具体方法：让病人平视前方，用手指在上、下、左、右四个方位等距离活动，检查患者视野情况。在病人前方的不同距离(如1 m、2 m、3 m等处)用手指数评估视力，记录后与术后视力进行比较。

　　3 下丘脑损害的观察 颅咽管瘤向鞍上发展增大至第三脑室底部，下丘脑受压，其结果可出现尿崩症、高热、昏迷等症状，以尿崩症多见，记录病人术前3日尿量，为术后观察尿崩症提供数字依据。

　　颅咽管瘤的术后护理

　　1 下丘脑损害的观察 由于颅咽管瘤手术对下丘脑有不同程度的损伤，易造成尿崩症及水电解质紊乱。准确记录单位时间的尿量变化，观察尿液颜色，必要时测尿比重。遵医瞩定时抽取血标本，进行血生化的检查。当每小时尿量小于250ml时，可暂时不做处理，继续进行观察。当每小时尿量在350～450 m1，血电解质正常时，根据病人年龄及体重不同，使用垂体后叶素2～6 U。

　　当每小时尿量为450～550ml时，根据血电解质情况，给予补液。若血钠大于145 mmol/L时，神志清楚的患者可口服白开水进行补液，以促进血钠的排出及防止水分的丢失;不能进食的患者经留置胃管注入白开水。患者血钠小于135 mmol/L时，给予口服补液盐或生理盐水。

　　2 神志的评估 术后颅内血肿、电解质紊乱引起昏迷、体内激素水平低下是颅咽管瘤意识改变的主要原因。意识变化突然，并伴有血压升高、脉搏增快、瞳孔不等大时，首先考虑颅内压的改变，提醒医生行CT检查。意识障碍为进行性的，已有电解质的改变，立即留取血标本急查血生化。若血生化正常，病人有乏力等临床症状时，可能是激素补充不足或激素减量过快，造成激素水平低下。总之，当患者出现意识障碍时，护士应根据多方面的数据来评估其原因，并及时报告医生，积极配合抢救。推荐阅读：分析颅咽管瘤的症状和检查

　　3 视力、视野的观察 术前已对病人的视力视野的情况有所记录，手术以后要对视力视野再进行评估，以掌握手术后的颅内变化，一般在病人术后精神状况好时检查，如果视力视野比术前有所下降，通常为手术损害所致;如果发生突然性的变化，考虑颅内是否出血，及时通知医生、做出处理。

　　4 瞳孔、生命体征的观察 瞳孔的变化往往早于生命体征的变化，所以术后一定要加强对双侧瞳孔大小、形态、对光反应的观察，如有异常及时报告医生处理。给予持续心电监护，每15～30 min记录一次，直至病情平稳。血压逐渐升高而形成高血压，常提示颅内高压;脉搏慢而有力，提示颅内压有增高趋势，快而无力表示有效血容量不足;呼吸频率不规则，深浅不一提示呼吸中枢受损;体温升高，提示有中枢性高热或感染性高热或体温调节中枢功能障碍，如体温低、四肢厥冷，说明有休克的可能。

　　5 体位及引流管的护理 病人意识清醒，血压平稳，采取头部抬高15～30度斜坡卧位，以利血液回流，降低颅内压，保持引流管畅通，病人头部做适当限制，在翻身、治疗等损伤操作时，动作轻柔、缓慢、角度小，不可牵拉引流管，防止引流管拔脱。随时检查引流管是否受压、扭曲或成角，发现问题及时处理。每日在无菌操作下更换引流瓶和手术部位敷料，注意观察引流液的量、颜色及性状。

2013-07-30 14:57:07