男性不育疾病诊治指南

　　一.男性不育症的概况

　　WHO推荐的定义为：夫妻同居1年以上，未采用任何避孕，由于男性方面的因素造成女方不能怀孕者称男性不育。就男方因素而言，从精子的产生至受精过程，其中任何一个环节出现问题均可导致不育。故男性不育症不是一个独立的疾病，而是有很多疾病或因素造成的结果。从男性学临床医生的角度讲，其职责是建立和完善一系列较为完整的诊断程序，对可能的因素进行规范和细致的筛选，再根据诊断结果指导患者进行治疗，或进一步接受辅助生殖技术服务。正常有生育力的男子应具备：(1)具有正常的生殖器管及其功能;(2)具有正常的性功能;(3)不应有使精子产生凝集和制动的免疫因素，生物因素和化学因素等存在。

　　二.与男性不育症有关的主要环节

　　(一)男性生殖激素调控及有关的因素

　　精子的发生受下丘脑—垂体—性腺(睾丸)轴体系三级激素调控，各级生殖激素间存在着复杂而微妙的关系。

　　1.下丘脑功能异常：

　　Kallman综合征：嗅觉缺失，睾丸小而软，血浆LH，FSH，T均为未成年型。

　　能生育的类阉人综合征(Fertileeunuchsyndrome)：主要由LH缺乏造成生理紊乱，血浆LH，T偏低，而FSH值正常。睾丸存在，其大小也可接近正常，睾丸活检有不同程度的精子发生、精子计数可表现为从无精子到正常。

　　2.垂体功能异常：血浆LH，FSH，T值偏低，PRL可增高，成年男子早期可表现为性欲减退、乏力、射精量减少、ED、睾丸软小、溢乳，部分病人可有脑部及眼部症状。原因可以是垂体肿瘤、梗塞、创伤、侵润性或肉芽肿性病灶引起。

　　3.外源性或内源性激素水平异常：

　　(1)雄激素过多：应用类固醇类药物可发生外源性雄激素过多，而内源性的可见于先天性肾上腺皮质增生(CAH)，能分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤、睾丸肿瘤，21-羟化酶先天缺陷等。表现：发育过早，身材矮小，阴茎早熟和异常肥大，睾丸则因促性腺激素缺乏而发育迟滞。血17-羟孕酮可高于正常水平50-200倍。过量雄激素可引起睾丸曲细精管和管周的不可逆性硬化，使生精功能受损，造成不育。

　　(2)雌激素过多：常见于Sertoli细胞或睾丸间质细胞肿瘤，肾上腺皮质肿瘤可产生雌激素。血中雌激素升高，FSH、LH、睾酮降低，尿17-甾酮升高。临床表现为ED，男性乳房发育，睾丸萎缩。

　　(3)糖皮质激素过多：血清皮质醇增高，可抑制LH，引起睾酮缺乏，使精子成熟减弱或受阻。

　　(4)甲状腺功能亢进或减退：通过影响垂体及睾丸功能，改变释放激素的分泌，阻碍生精过程，但这类患者早期不出现此类变化。

　　(二)睾丸内精子发生受干扰

　　精子发生包括精原细胞有丝分裂，精母细胞的成熟分裂及精子形成过程。受基因调控，某些物理、化学、生物因素作用于睾丸，通过干扰生精细胞的代谢，造成精子发生障碍。

　　1.基因异常：克氏综合症，XX男子综合征，XYY综合征，Noonan综合征(XO在男子的表现)等。

　　2.睾丸损伤、代谢干扰及其他原因

　　(1)无睾症(Wolffian管发育完整，但无Mullerian管和性腺)

　　(2)隐睾症

　　(3)精索静脉曲张

　　(4)Sertoli细胞综合征

　　(5)性腺损害(化疗、射线、化学物质或药物、特殊感染等)

　　(6)外伤性

　　(三)附睾精子成熟受干扰

　　附睾液呈高渗，主要是有机溶质，如：甘油酸胆碱、L-肉毒碱、肌醇、牛黄酸、谷氨酸、唾液酸、乳酸、DHT等。精子在附睾环境内逐渐成熟，附睾环境变化可影响精子成熟。主要表现为，精子发生未受阻断，生殖内分泌未受干扰，但精子功能受抑制，导致不育。

　　(四)精子运输障碍

　　精子的正常输出及精卵相遇是生育的必要条件，其输出管道-精道是由曲细精管、直细精管、附睾管、输精管、射精管、尿道等组成，常见的异常有：

　　1.输精管缺失

　　2.物理、化学、机械等因素导致阻塞，尿道开口异常、闭塞、缺损

　　3.生物因素致精道阻塞

　　4.功能性排精障碍，如不射精症、逆行射精等

　　(五)精子因素导致的不育

　　精子发生导致的精子缺陷，异常精浆成分(生殖腺的疾病所致)，精子酶缺陷、失活，运动机制缺陷，理化及生物因素等影响精子活动、穿卵而致不育。

　　(六)免疫因素致不育

　　精子与体细胞不同，对男性机体而言是一个自身抗原，其正常功能须有如下结构予以屏蔽：

　　1.血-睾屏障

　　2.男子生殖道内免疫活性细胞的免疫屏障

　　3.生殖道分泌物包被对精子膜抗原决定族的修饰和掩盖

　　4.精浆中男子抑制物质(maleinhibitorymaterial，MIM)对局部和全身免疫应答的抑制。上述屏障功能受损可出现男子免疫原性不育。常见有精子抗原，激素抗原两类。

　　三.男性不育症的检查

　　首先要明确的问题：

　　1.是否是符合不育症的诊断定义，是男方因素?女方因素?双方因素?

　　2.男性不育，绝对不育，还是相对不育?

　　3.原发还是继发?

　　4.能否明确原因?

　　5.是否有确切的治疗措施恢复男性的生育力，或选择助孕技术?

　　1.病史询问：暴露与受孕条件下的时间，性生活情况，避孕状况，孕育、生育史生殖系统外伤感染史，化学药品，高温，放射等的暴露情况。

　　2.体格检查：(1)体态和外型，与内分泌、代谢、染色体异常有关的特殊体征。

　　(2)生殖器官检查阴茎阴囊和腹股沟部位检查睾丸检查附睾检查肛门检查(前列腺，特殊状态下的精囊)。

　　3.实验室检查(1)精液分析(2)精子功能检测(3)精浆生化(4)前列腺液分析

　　4.病理学检查(包括脱落细胞学)

　　5.医学影像学

　　6.内分泌检查

　　7.细胞遗传学的实验室检查

　　8.免疫学检查

　　9.微生物学检查

　　10.其他，如：内窥镜检查，尿流动力学，肌电图，阴囊热成像图，Doppler超声仪。

　　(最常见的针对男性不育的辅助检查就是精液常规检查，精液常规化验几十元钱，上述检查费用2千元左右)

　　四.男性不育症中常见疾病及处理方式。

　　(一)相对不育(男性生育能力降低)如：特发性或继发性少精子症，精子活动力低下，畸形精子增多等。

　　精子与精液异常性疾病

　　1.无精子症

　　定义：射出的精液经离心沉淀后显微镜检查，连续3次未发现精子。分为(1)原发性无精子症，指睾丸生精功能障碍所致;(2)阻塞性无精子症，睾丸生精功能正常，输精管道阻塞而致的无精子症。

　　睾丸生精功能障碍：

　　原发性或先天性因素(1)体细胞染色体异常，如47XXY，AZF基因突变或缺失。

　　(2)生精细胞染色体异常

　 (3)双则隐睾未能及时治疗

　　继发性因素(1)睾丸因素，精索静脉曲张，精索、睾丸鞘膜积液，腮腺炎病毒感染导致的睾丸炎等。

　　(2)化疗或放疗

　　(3)严重营养不良

　　(4)热

　　(5)内分泌

　　输精管阻塞

　　先天性因素可发生于从输精管到射精管的任何部位

　　(1)先天性双则输精管缺如

　　(2)先天性附睾发育不良或附睾与睾丸不连接

　　(3)先天性精囊或射精管缺如

　　后天因素

　　(1)感染，最常见的继发性因素之一，常见于附睾、射精管、精囊等部位

　　(2)创伤，外伤或医原性损伤

　　(3)肿瘤，睾丸、附睾、精索、精囊、前列腺的肿瘤可破坏或压迫精道。

　　(4)其他因素

　　治疗

　　内科治疗

　　(1)以恢复生育为目的的治疗，如：促性腺激素性腺功能减退，可给予HCG，HMG等治疗;高泌乳素血症，用溴隐亭治疗;(HCG，HMG，费用10-100元，溴隐亭100-200元)

　　(2)不以生育为目的的治疗仅为维持其性征和性功能。

　　外科治疗

　　精索静脉曲张，精索、睾丸鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转等引起的无精子症在一定时间，损伤程度范围内原则上可经手术治疗。

　　辅助生育技术应用

　　(上述费用万元左右)

　　2.少精子症

　　定义：精液中精子数量低于正常健康有生育能力的男性。(常认为低于2000万/ml)

　　病因：睾丸内从精原细胞，初级精母细胞，次级精母细胞，精子细胞，精子这一持续过程中，任何影响生精功能的因素均可导致精子数目减少。

　　治疗

　　病因治疗

　　改善生精状况

　　3.弱精子症

　　定义：指精液参数中向前运动的精子(a级和b级)小于50%或a级运动的精子小于25%，又称精子活动力低下。

　　病因较多，常见的有：

　　(1)感染

　　(2)精液液化异常

　　(3)免疫因素

　　(4)内分泌因素

　　(5)染色体异常

　　(6)精索静脉曲张

　　(7)其他因素

　　治疗据诊断结果进行

　　(1)抗感染治疗(大概费用10—1000)

　　(2)非特异性治疗，如：伴有精液液化不良，可用糜蛋白酶5mg，肌注，qd，连续2周;口服大剂量VitC0.6-1g，tid，2周。抗精子抗体阳性者，用地塞米松或强的松治疗。尿激酶，1万IU，静脉注射，每日一次，连用10-14天，部分患者疗效满意。

　　(3)激素疗法生殖激素正常或低于正常者

　　(4)辅助生育技术精子优化后行IUI，或IVF，或ICSI。

　　(上述费用大概几千元)

　　4.畸形精子症

　　定义：正常形态精子小于30%称为畸形精子症。可严重影响精液质量，影响受精及生育能力。

　　检测方法：WHO推荐的染色和记数方法严格进行。

　　畸形精子的分类：(David的畸形精子分类)

　　(1)精子头部畸形

　　(2)精子中段异常

　　5.精液液化异常

　　定义：射精后30分钟(37。C)未能完全液化或超过1小时开始液化称为液化异常。其主要因素是前列腺液中蛋白水解酶等液化成分的含量，活性作用。

　　生殖系统疾病与精子异常

　　(二)绝对不育无精子产生或排出如：不射精症，无精子症。

　　不射精症大部分患者是可以经过治疗而达到射精的;对治疗失败者，可选用辅助生殖技术。

　　无精子症患者，需要经过进一步诊断，明确其病理及解剖功能等因素(阻塞性无精子症或生精功能障碍)后，选用外科技术(包括介入治疗、复通、移植);辅助生殖技术等处理措施。(大概费用几万元)

　　五. 中医学的认识

　　历代医家都强调肾精在男性生育中的重要作用，认为肾精的盛衰决定着男子的生育能力，肾精亏虚是男性不育的主要原因。肾为天癸之源，天癸是促进生殖机能成熟的一种物质，能促使“任脉通、太冲脉盛”、调节精液的生成及排泄，从而使机体具有生殖能力。《素问·上古天真论》所说：“丈夫……二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……七八……天癸竭，精少，肾脏衰……。”

　　肾是先天之本，是发育生殖之源。治疗由少精症、精子活力低下症所致的男性不育症以补肾填精为要旨。补肾是中医治疗男性不育的一个重要方法，它不仅用于肾虚一证，即使在各种不同病因的治疗过程中也往往不同程度地被运用。由于肾有阴阳之分，肾阴、肾阳偏胜的病理性质及其程度的不同，补肾又有温阳、滋阴、降火、活血等不同的具体治法。补肾中药在调整下丘脑一垂体一性腺轴的功能以及内分泌的异常，改善精子的质量，调节免疫机能等方面对男性助育取得显著功效。补肾法促进睾丸生精原理的研究证实，补肾药对睾丸有专一作用，有类似但又不完全同于性激素和促性激素的作用，能促使损伤的睾丸组织学(曲细精管及间质细胞等)得到改善和恢复。但临床上常见肾虚夹瘀血阻滞症。男子不育的血瘀因素，古人曾有“精瘀窍道”之说，但中医的“难病从瘀”、“久病人络”可为血瘀不育提供理论依据。

　　王琦认为现代男性不育症的病机为“肾虚挟湿热瘀毒虫”，病性是“邪实居多，正虚为少”，病位上重点把握“肾、肝、脾”三脏。

　　六.预防措施

　　①要有健康合理的饮食习惯。少糖、少脂肪，少吃快餐，避免食用含有防腐剂及着色剂的食物。应多摄入锌、硒含量高的可以促进精子活动力的食品，如奶制品、鱼、牡蛎、肝脏、大豆、黑豆、黑米等。水果、蔬菜在食用前都要反复清洗。不要用泡沫塑料饭盒装热饭菜或者加热食物，因为这些饭盒遇热会产生类雌激素，使体内激素分泌紊乱，在抑制性欲的同时，也会影响睾丸的生精功能。

　　②尽量不要抽烟、喝酒。烟酒不仅是优生优育的大敌，也是引起男性不育的一个原因。由于香烟的烟雾中含有强烈的致畸物质，故男子吸烟往往会使精子减少，每天吸烟20支，精子存活率仅为50%，并出现多种畸形的精子，从而带来不能生育或生下有先天畸形子女的隐患。过量饮酒可危及生殖系统功能，导致内分泌紊乱，并使生殖细胞染色体结构和数目发生变化。长期饮酒者的精液中，精子数目减少，活动力减弱，而且阳萎、不育和男性女性化的发生率明显增加。

　　③生活检点，避免各种生殖道感染。男性生殖道感染常引起睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、精囊炎、尿道炎等。引起感染的病原体有淋球菌、结核杆菌、病毒、支原体、沙眼衣原体、滴虫及其他非特异性致病菌，其中以支原体和衣原体引起的生殖道感染最为常见。生殖道感染可影响精子的生成、活动力，造成少精症，还可导致输精管道梗阻造成无精子症。除此之外，生殖道感染还可引起前列腺分泌功能障碍，使精液中缺乏精液液化因子，从而发生精液不液化症，成为不育症的直接原因。

　　④洗澡水温度避免过高(尤其不要经常洗桑拿)，避免穿紧身的内裤、牛仔裤，也不要在软椅上久坐以及长时间开车。这是因为：正常情况下精子必须在34℃～35℃(比体温低3℃～4℃)恒温环境中才能正常发育，阴囊温度如果经常高于这个标准，将很不利于精子的生长，或造成“死精”过多而致不育。紧身牛仔裤除不透气、不散热外，还会压迫男性生殖器官，影响睾丸正常发育。

　　⑤适龄结婚，不要过晚生育。如今，“先立业、后成家”的观念盛行，男性结婚、生育年龄普遍推迟。据研究表明，35岁后男性的生育能力会出现自然的衰退。长期以来，人们都着重强调大龄女性容易流产，但往往忽视了父亲年龄对流产的影响。一项新的研究表明，父亲年龄越大，胎儿越容易流产。这项新研究显示，父亲年龄如果超过35岁，那么妻子流产的风险要比父亲35岁以下时增加1倍。所以为了家庭的幸福和子代的健康，男人不要过晚结婚生育。

　　⑥保持良好的心态，避免焦虑、紧张等不良情绪的困扰。当一个人长期处于负面情绪时，其内分泌和免疫机能都将明显下降，性功能及生精功能也会受到相应的影响。

 

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”

2013-03-14 15:46:01