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肝移植手术步骤
1.供肝切取方法
(1)快速联合肝肾切取术：适用于无心跳供体，肝脏通常和肾脏一并获取。
①供体取仰卧位，消毒铺巾，取上腹部大十字切口，上至剑突，下至耻骨联合，左右至腋后线。
②在肝表面迅速撒上冰屑降温。
③在腹主动脉分叉处剪开腹主动脉前壁，插入带气囊导管用4℃肾保存液或UW液1m高度灌注。
④在胆总管进入十二指肠前横断，剪开门静脉前壁，插管用4℃UW液1m高度灌注。
⑤剪开膈肌，在右心房下方剪断肝上、下腔静脉建立流出道。
⑥沿胰头游离十二指肠，横断肠系膜，将结肠及小肠游离置于体外。
⑦游离双侧输尿管及肾周围组织。
⑧剪断肝左、右三角韧带，沿胃小弯剪断肝胃韧带。
⑨在脾门切断胰尾，在腹主动脉插管处横断腹主动脉及下腔静脉，紧贴脊柱自下向上游离至胸腔，在胸腔内横断胸主动脉，将双肾、输尿管、肝脏、胰腺一并取出。
B10剪开胆囊底，UW液冲洗胆道。
B11分离肝和肾，注意保护肾动脉和肠系膜上动脉及其分支的完整和连续。
B12将器官放装有4℃UW液的容器中保存，原则上应在15h内恢复血供。
(2)脑死亡供肝切取术：适用于血流动力学稳定的脑死亡供体。
①切口同上，开腹后首先检查供肝质量。
②检查有无异常肝动脉，分别结扎切断脾动脉、胃左动脉、胃右动脉和胃十二指肠动脉。
③于胰腺上缘切断胆总管，冲洗胆道。
④解剖肠系膜上或肠系膜下静脉及其属支并插管。
⑤游离肝周围韧带，显露肝上和肝下下腔静脉。
⑥剪开腹主动脉前壁并插管，经肠系膜静脉和腹主动脉同时灌注，剪开下腔静脉引流。
⑦肝脏降温后游离，腹腔动脉干从腹主动脉起始处切取，门静脉靠近脾静脉和肠系膜上静脉汇合处切断，肝脏带着部分膈肌和右肾上腺切除。
⑧剪开胆囊底，UW液冲洗胆道。
⑨将器官放入装有4℃UW液的容器中保存。
2.供肝的修整与检查
(1)将供肝转移至盛有0~4℃的UW液的容器中。
(2)检查供肝的灌注是否均匀、质地是否柔软、除外占位，检查肝动脉、腔静脉等是否无损。
(3)修建胆总管，在左右肝管汇合下方1~2cm处横断。
(4)修剪门静脉主干，结扎切断门静脉主干上的小分支，在脾静脉和肠系膜上静脉汇合处上方横断门静脉。
(5)自腹腔干及肠系膜上动脉根部开始修剪动脉，完全游离肠系膜上动脉、脾动脉和胃左动脉，然后沿肝总动脉向肝门处游离，结扎切断胃十二指肠动脉及胃右动脉。
(6)胆总管、门静脉、肝动脉修剪完毕后，剪除周围其余组织，包括肝十二指肠韧带内脂肪、淋巴结等。
(7)修剪肝下下腔静脉，缝扎右肾上腺静脉后切断，去除右肾上腺及周围组织。
(8)修剪肝上下腔静脉，分别缝扎左右膈静脉并切断。
(9)剪断肝裸区附着的膈肌及肝镰状韧带、冠状韧带、左右三角韧带。
(10)再次冲洗胆道。
(11)结扎肝圆韧带、左右三角韧带及其他可能出血处。
(12)经门静脉插管灌洗UW液，仔细检查门静脉及下腔静脉有无渗漏。
3.经典原位肝移植手术
经典原位肝移植是应用最早和最广泛的手术方式之一，部分病人需要术中行体外静脉转流。
(1)病肝切除术
①麻醉成功后，病人取仰卧位，消毒铺巾，行上腹部“人”字形切口，右至腋中线，左至腋前线，上至剑突。
②探查腹腔内脏器病变情况，决定能否行肝移植手术。
③解剖第一肝门，游离胆总管，在左右肝管汇合处切断胆管。
④游离肝左及肝右动脉，靠近肝脏分别将其切断结扎。
⑤游离门静脉主干，显露左右分支。
⑥游离肝下下腔静脉。
⑦切断肝冠状韧带、左右三角韧带，镰状韧带，暴露第二肝门。
⑧分离肝后下腔静脉深面，使肝脏完全游离。
⑨解剖一侧腋静脉及大隐静脉，行静脉插管。
⑩于门静脉左右分支处切断，远肝端插管。
B11开始腔静脉转流，同时钳夹肝下下腔静脉，近肝端切断。
B12开始门静脉转流。
B13由下向上掀起肝脏，充分显露肝上、下腔静脉，靠近膈肌处钳夹，紧靠肝脏切断，取出病肝。
B14充分止血，修剪血管及胆管断端以备吻合。
(2)新肝植入术
①肝放入原位，周围以冰屑并用纱布保护。
②3-0滑线连续端端吻合肝上、下腔静脉。
③4-0滑线连续端端吻合肝下下腔静脉，同时经门脉灌注4℃白蛋白乳林液。
④停门静脉转流，5-0滑线连续端端吻合门静脉。
⑤外周静脉给予大剂量激素后依次开放门静脉、肝上及肝下下腔静脉，检查各吻合口有无出血，同时停腔静脉转流。
⑥7-0滑线端端吻合肝动脉，开放检查动脉搏动。
⑦切除胆囊，行胆总管端端吻合术或胆肠吻合术，留置T管。
⑧在右侧肝上、肝下及左侧肝上间隙分别留置引流管。
⑨取新肝活检，逐层关腹，病肝送病理检查。
4.背驮式肝移植手术
背驮式肝移植是在切除病肝时保留肝后下腔静脉，将供肝肝上、下腔静脉与受体下腔静脉吻合的一种手术方式。
(1)病肝切除术
①消毒、切口同经典原位肝移植手术。
②游离病肝，切断肝周各韧带。
③暴露第一肝门，游离切断胆总管。
④解剖肝动脉，在靠近肝门处离断。
⑤游离门静脉，可先不切断，先处理第二、三肝门，也可切断门静脉，行门静脉转流或不转流。
⑥将病肝翻向左侧，自右往左结扎肝短静脉。
⑦解剖第二肝门，暴露肝右静脉并切断缝扎。
⑧暴露肝中和肝左静脉，用无创钳阻断其共同开口。
⑨切除病肝。
⑩修剪受体肝静脉及其共干。
(2)新肝植入术：与经典肝移植术式不同的是肝静脉的重建方式。
①最常用的方法是将供肝肝上、下腔静脉与受体肝中和肝左静脉共同开口行端端吻合。
②其他吻合方式有：供肝下腔静脉与受体下腔静脉行侧侧吻合、端侧吻合等。
③吻合下腔静脉时经门静脉灌注4℃白蛋白乳林液。
④缝扎供肝肝下下腔静脉。
⑤门静脉、肝动脉、胆道的重建与经典肝移植术相同。
⑥留置T管及腹腔引流管，逐层关腹。
5.活体肝移植手术
主要用于解决因为供肝不足导致病人在等待肝移植时死亡的问题，最先用于小儿肝移植，近来也用于成人肝移植。术前应对供体进行全面检查以评价是否适合行肝切除术。
(1)左侧供肝切取手术
①游离肝左叶，在肝门解剖肝左动脉至肝总动脉，解剖门静脉左支至门静脉主干。
②游离左肝静脉或左肝静脉与肝中静脉共干。
③画出预定切开肝脏的界线，用超声刀切开肝实质，在贴近肝切面处分离并切断左肝管。
④门静脉左支内插管灌注。
⑤依次切断门静脉左支、肝左动脉和左肝静脉或合并肝中静脉。
⑥再次灌注门静脉，冲洗胆道。
(2)右侧供肝切取手术
①游离肝右叶，在肝门解剖肝右动脉至肝总动脉，解剖门静脉右支至门静脉主干。
②游离右肝静脉。
③超声刀切开肝实质，在贴近肝切面处分离并切断右肝管。
④门静脉右支内插管灌注。
⑤依次切断门静脉右支、肝右动脉和右肝静脉。
⑥再次灌注门静脉，冲洗胆道。
(3)病肝切除及供肝植入手术
①病肝切除与背驮式肝移植相似，注意保留足够长的门静脉左右分支和肝静脉的三个分支。
②供体肝静脉与受体肝静脉端端吻合，同时经门静脉灌注白蛋白液。
③供体门静脉与受体门静脉端端吻合。
④开放血管灌注移植肝脏。
⑤9-0或10-0滑线行肝动脉端端吻合。
⑥胆管空肠Roux-en-Y吻合。
⑦留置引流管，逐层关腹。
6.体外静脉-静脉转流术
(1)准备转流相关用具：转流用具包括转流泵(须预先充电)、转流管路1套、微栓滤器1个、静脉插管3根，管路接头(需提前消毒)。
(2)管路连接
①做一个滤器回路。
②将滤器回路连接在泵头与流量计之间。
③放置预冲接头。
(3)预充、排气
①预充液：林格液、生理盐水、白蛋白液、全血。
②连接预充液进行预冲，将管路分段排气。
③用Y形接头将全部管路连接成一个临时回路。
④将管路回路与转流泵相连进行转机，先测漏，然后通过滤器排气。
⑤将回路拆开分别连接腋静脉、大隐静脉、门静脉插管，通常腋静脉和大隐静脉用18号插管，门静脉用26或28号插管。
(4)游离静脉、插管
①取一侧大隐静脉插管回流下腔静脉血液。
②取一侧腋静脉插管作输入端。
③阻断门静脉并插管。
(5)转流开始
①插管完毕后开始门静脉转流，流量逐渐加大，维持在1~1.5L/min。
②阻断下腔静脉前先开始下腔静脉转流，总转流量保持在1/3心排血量、或40ml/(kg/min)左右，并根据血压进行调节。
③在转流前和转流过程中定时监测ACT，以了解凝血情况。
(6)停转流
①吻合完肝上、肝下下腔静脉后，夹闭门静脉端管路，停门静脉转流。
②开放各吻合血管后，停下腔静脉转流，血液回输，转流结束。
③拔除腋静脉、大隐静脉插管，切口严密止血。
2013-01-04 14:34:51
