冠脉搭桥手术治疗后的可以用哪些药物

　　冠状动脉旁路移植术，俗称冠脉搭桥术(CABG)，是公认的治疗冠心病有效的方法，已有四十多年的历史。一般来说，冠状动脉管腔狭窄低于50%时，对血流的影响不大;而狭窄介于50%～75%时，高强度运动会引起患者的心脏症状。此时，使用药物治疗既可有满意的疗效。当狭窄达到75%或以上时就会明显影响血流的通畅而产生心绞痛症状。如果药物治疗效果不佳，就需要进行介入支架手术或是外科搭桥手术治疗。目前，介入支架手术已成为冠心病治疗的主要手段，通常对于单支冠状动脉狭窄，或多支冠状动脉的局限性狭窄都可进行介入支架手术。只有对于左主干伴/或多支冠状动脉的弥漫性狭窄才需要进行搭桥手术。

　　1 冠脉搭桥术适合人群

　　左主干病变选择PCI还是CABG?按照最新国内外的适宜性标准或指南，外科手术是左主干病变的首选。虽然近两年来也相继发表了几项研究支持心功能正常的无保护左主干病变或孤立左主干病变选择PCI治疗。但是，汇总近年的循证证据以及ACC/AHA 指南显示，对左主干病变进行择期干预，无论有无糖尿病，无论心功能是否正常，无论是否为单支左主干病变还是左主干合并其他血管病变，选择CABG治疗获益远大于PCI或相似。左主干病变支架植入有两个风险：一是再狭窄风险，二是急性血栓形成风险。DES的应用使急性血栓形成的风险持续存在。急性血栓形成可导致患者立刻死亡。为了缩小风险，最好选择搭桥。

　　多支血管病变的患者选择PCI还是CABG还是药物治疗? INSPIRE研究、MASS研究【1】及SYNTAX研究【2】结果均支持CABG优于PCI，因为病变血管较多，如果选择介入治疗，要放多枚支架，多个支架植入使支架再狭窄和血栓形成风险均增加。而且，也会加重患者的经济负担。对伴有心功能不全的患者，完全性的血运重建可以促进缺血心肌的恢复，而介入很难做到。伴有糖尿病的患者搭桥会比介入治疗效果更好【3】。在我国冠心病治疗现状的ASC患者2005年中国急性冠脉综合征临床路径研究(CPACS)中，对2 823 ACS患者的调查发现只有3%的患者行CABG，而34%的患者行PCI治疗,其原因与我国CABG术没有完全普及，临床医生对PCI和CABG指征掌握不恰当有关【4】。

　　ACC/AHA慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则：对严重左主干病变或三支病变者首选CABG;对两支或三支病变(包括LAD近端严重病变)者如果LVEF正常、病变解剖又适合者可行PCI;若伴糖尿病者应首选CABG;对两支或三支病变(包括LAD近端严重病变)伴有LVEF下降者应选用CABG。而ACC/AHA UA/NSTEMI血管重建的选择原则是左冠脉主干病变或弥漫性狭窄病变不适宜介入性治疗时,则应选择急诊CABG;对于血液动力学不稳定的患者最好同时应用主动脉内球囊反搏,力求稳定高危患者的血液动力学;不稳定性心绞痛应在积极抗缺血和抗栓治疗的基础上，早期(两天内或1周内)经皮冠状动脉干预(PCI)或者CABG(1个月内)，成功干预后无需再使用低分子肝素或者肝素;CABG适用于左主干病变狭窄>50%、三支病变和病变虽然不严重，但左室功能下降(射血分数<50%)或者患糖尿病的高度危险的不稳定性心绞痛患者。也可用于双支病变，LAD近端近似闭塞的冠状动脉病变和射血分数下降的中等度危险的病人。 2009年美国的冠心病血管重建的适宜性标准中推荐两支冠脉疾病，其中一支为LAD近端病变可以首选PCI或CABG;当三支血管病变、孤立性左主干病变或左主干伴其他冠脉疾病时首选CABG。

　　2 CABG术后心肌缺血复发率

　　CABG是治疗冠状动脉疾病的手段之一，但是桥血管的急性或慢性再闭塞并不少见。例如隐静脉移植血管中有40%～50%在术后10年内出现闭塞性病变，动脉桥也将有10%的闭塞。导致桥血管闭塞的原因与移植血管在体内的时间有关。急性闭塞(术后1月之内)通常与血小板介导的血栓形成有关，多位于桥血管吻合口处，中期闭塞(术后1月～1年)与内膜增生加速有关，晚期闭塞(1年以后)则为移植血管动脉粥样硬化的结果【5】。Lambert试验结果显示CABG术后7.5年，20%患者发生不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死，因心绞痛复发再行CAG患者比例占6%。为保证CABG术后的桥血管畅通，必须进行正规的药物治疗。

　　3 搭桥术后的药物应用

　　CABG术后再次手术的发生率为10%，再次手术治疗的死亡率要高于第一次手术的2～3倍。因此CABG术后药物治疗是非常重要的。通过药物治疗阻止或缓解粥样硬化的发展进程，防止桥血管的狭窄或闭塞。REACH基线资料显示，有血运重建史的冠心病患者(包括ACS)药物治疗情况会更接近指南推荐的要求，而非血运重建治疗患者几乎所有指南中的药物治疗比例均明显低于血运重建患者，包括：阿司匹林、双重抗血小板、他汀、ACEI/ARB、β-阻断剂。这一结果说明ACS，尤其是未进行手术治疗的患者，接受指南推荐的药物治疗情况不理想，规范药物治疗十分必要。搭桥术后药物治疗原则为抗血小板治疗、减低心肌耗氧、降低血脂、扩张冠状动脉。

　　4 抗血小板药物

　　搭桥术后的药物治疗中抗血小板药物占有重要地位。许多研究都已证明，在围手术期应用阿司匹林可以降低早期血栓形成的危险。术后早期(6 h)服用小剂量(100 mg)阿司匹林不仅能较好的改善CABG术后移植物的通畅率,还能降低CABG的死亡率,减少CABG术后相关并发症的发生【6】。为保持移植物的远期通畅率,阿司匹林应该长期服用。

　　抗栓临床试验协作组分析了55项试验中阿司匹林对冠心病患者预防血管事件的作用，阿司匹林对不稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术(CABG)后、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后、稳定性心绞痛以及心力衰竭等冠心病患者均有不同程度的预防血管事件发生的作用，风险均有不同程度的降低，而对所有患者的风险降低值为22%，阿司匹林对冠心病患者的血管事件预防作用较好(BMJ 324:71–86 2002)。一项来自San Francisco缺血性疾病研究基金会进行的研究【7】表明：冠状动脉搭桥手术后早期服用阿司匹林能显著地降低死亡的风险,减少一些器官的缺血性并发症。这项基于 5 065 名病人的研究表明,手术后48 h 内服用阿司匹林(650mg)的病人的死亡率比未服用的病人低60 %(1.3 % vs 4.0 %) 。非致命的缺血性并发症,如心肌梗死、中风、肾功能损害和肠梗死的发病率也同等程度地减少(总体上从15.4 %降至9.4 %) 。而且,出血、胃炎、感染或刀口不易愈合的风险也不会因为使用阿司匹林而增加。但是在本研究中，患者是否给予阿司匹林治疗并不是随机分配的。这有可能导致对于那些身体状况好一些的患者更有可能得到阿司匹林治疗，而病情重一些的患者未应用阿司匹林。尽管研究人员在分析结果时试图将这种因素考虑在内。但是Topol指出这种对照研究很难施行，同时现在的研究已经提示早期应用阿司匹林对患者利大于弊。Goldman【8】等人将行CABG的患者随即分为5组：(1)阿司匹林325mg/d;(2)阿司匹林 325mg，每日两次;(3)阿司匹林325mg，每日两次加双嘧达莫75mg，每日两次;(4)磺吡酮(作用机制与阿司匹林相似)267mg，每日两次;(5)安慰机组。研究证实，所有阿司匹林治疗组早期血栓形成的危险都明显降低(安慰剂组在2个月时移植血管开放率为73%，阿司匹林组93%，P<0.05)。应用双嘧达莫并没有额外的获益，而应用磺吡酮也没能降低血栓形成的危险。应用阿司匹林治疗的患者出现失血和需要再次手术的增加，但并没有影响到患者的围手术期的死亡率。此试验中患者的这种获益在1年随访时仍存在。但对于术后3年的通畅度并没有提高【9】，3年移植血管开放率与手术技术和基础疾病关系更为密切。尽管缺乏阿司匹林对移植血管3年开放率有影响的证据，仍建议所有没有明确禁忌证的CABG患者常规应用阿司匹林。但是以上各项试验及研究对于阿司匹林的用量并不一致，阿司匹林的最佳用量是多少?多大剂量阿司匹林既可以降低桥血管内血栓形成又不增加术后出血的危险性，仍需我们行进一步的研究。目前指南推荐的冠心病患者常规治疗的剂量是75～150mg/D。

　　阿司匹林不但能降低急性冠心病的近期死亡率和确诊或疑似冠心病的远期死亡率，而且能延长心肌梗死后的无意外事件生存期，冠心病的患者若长期拒绝服用阿司匹林能引起心血管意外的发生。不管是择期手术或急诊冠脉搭桥手术的患者，尚无足够的证据表明围术期需停止服用阿司匹林，且低剂量的阿司匹林对胃肠道的风险也较小。许多文献认为，术前服用阿司匹林会导致术中术后出血量增多，对于术前应用阿司匹林的患者，术中应加强凝血监测，注意保护血小板的功能，以减少术后出血。目前，对于阿司匹林的术前应用还存在许多分歧，许多重症冠心病患者，术前因为存在不稳定心绞痛、急性心梗或经皮冠状动脉支架植入后的患者常需服用阿司匹林，对于许多冠状动脉多支病变或左主干病变的患者术前需一直服用阿司匹林，甚至需要联合服用多种抗凝药才能避免围术期心梗的发生【10-13】.术前服用阿司匹林能很好地避免围术期心梗发生，但会导致非体外循环冠脉旁路移植手术后患者凝血指标异常，术后24 h 失血量及输血量增多，但不会增加非体外循环冠脉搭桥术患者早期临床风险、近期并发症发生率及病死率。

　　美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学学会(ACC)指南对阿司匹林术前术后的应用推荐如下：对于急性心肌梗死的患者在搭桥术前不必停用阿司匹林;除非有禁忌证，术后应尽快使用阿司匹林。冠脉旁路移植术后，阿司匹林明显降低桥血管的闭塞。如果应用过晚，阿司匹林对桥血管的获益将丢失。因此24小时内应尽早应用阿司匹林。 

2012-12-28 13:43:18