【摘要】：急性夹层动脉瘤应采取以手术为主的综合治疗，即在积极药物治疗的同时尽快施行外科手术。

急性夹层动脉瘤应采取以手术为主的综合治疗，即在积极药物治疗的同时尽快施行外科手术。

手术治疗：

1、Ⅰ型夹层动脉瘤：

（1）基本方法：全麻低温体外循环右锁骨下动脉插灌注管，右房插二阶梯静脉引流管，左上肺静脉插左心引流管，主肺动脉吸引。如弓部需同期手术则采用头部单独灌注合并全身停循环。

（2）手术方法：正中劈胸骨切口，上述部位插管体外循环，冠状动脉直接灌注停跳液，心表用冰水、冰屑降温。鼻咽温25℃左右阻断升主动脉，切开主动脉行冠状动脉灌注。探查冠状动脉及主动脉瓣受累情况。根据情况不同，近心端处理有以下三种方法：

①内膜剥离未累及冠状动脉开口，无主动脉瓣关闭不全时，于冠状动脉开口上方切断升主动脉，取相应口径的人造血管行移植，如合并有非夹层引起的主动脉瓣关闭不全，应先替换主动脉瓣；

②内膜剥离累及冠状动脉开口达主动脉瓣环，引起轻、中度主动脉瓣关闭不全时，可行保留主动脉瓣的根部替换术，先游离出左右冠状动脉开口如钮扣状，切除升主动脉达主动脉瓣环，如主动脉瓣交界部有脱垂可先悬吊缝合，人造血管近心端按主动脉瓣环形状剪成波浪状，用3/0Prolene连续缝法直接缝于主动脉瓣环上，注意保持主动脉瓣环自然形状，防止主动脉瓣关闭不全，缝合完毕可注水试验有无主动脉瓣关闭不全；将人工血管与冠脉开口相对应的部位开1.0～1.5cm侧口，分别与左右冠状动脉相吻合，5/0Prolene连续缝法。

③如内膜剥离累及冠状动脉开口及主动脉瓣环，并有无法修复的主动脉瓣关闭不全，则采用人工组件行主动脉根部替换术，方法同主动脉根部瘤合并主动脉瓣关闭不全。近心端处理完毕，阻断无名动脉和左颈总动脉，小流量头部单独灌注，全身停体外循环，去除主动脉阻断钳，探查远心端，根据情况有以下几种处理方法：①夹层未累及主动脉弓者，于远侧瘤颈部切断升主动脉，与人造血管行端—端吻合4/0或3/0Prolene连续法；②夹层累及弓部及其远端，假腔较小，升弓部无继发破口者，于无名动脉开口近端切断主动脉，用内膜内侧、外膜外侧加垫片连续缝法闭合假腔，再与人造血管端—端吻合；③夹层只累及升弓部者行半弓或全弓置换术，方法同弓部动脉瘤。④如有条件，对广泛Ⅰ型夹层动脉瘤手术可采用“象鼻技术”，在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间切断主动脉弓，与左锁骨下动脉根部切断、近心端连续缝法闭合，远心端于弓部手术结束后用人造血管与升主动脉相吻合；将一相应口径的人造血管放入胸降主动脉真腔内，外膜加一周垫片与人造血管“三明治”缝法闭合假腔形成人造血管通道，远端游离，备Ⅱ期手术用，近心端与弓部人造血管相吻合，再将该人造血管与另2支头臂动脉开口部切开侧孔相吻合，最后将近心端与升主动脉人造血管端—端吻合，均采用3/0或4/0Prolene连续缝法。最后一个吻合口近完成时，排气开放主动脉阻断钳恢复正常流量体外循环复温。后续处理按常规。

2、Ⅲ型夹层动脉瘤

该型夹层动脉的手术效果较Ⅰ、Ⅱ型为差，且内科保守治疗与外科手术效果相近，但有下列情况应手术治疗。药物治疗不能控制疼痛和高血压；瘤体在短期内扩大较明显；有压迫症状；有重要脏器供血障碍；有左胸腔积血。

（1）基本方法选择同胸降主动脉瘤。

（2）手术方法：

①部分胸降主动脉瘤切除人工血管移植术，于左颈总动脉近端置近心端阻断钳，再分别阻断左锁骨下动脉和降主动脉中段，切开动脉瘤，缝闭肋间动脉开口，近心端与瘤颈处切断，远心端于第3～4对肋间动脉开口处切断，用前述“三明治”法闭合假腔，选相应口径人造血管行移植，3/0或4/0Prolene连续缝合。基本技术同胸降主动脉瘤。

②对于慢性Ⅲ乙型夹层动脉瘤，先行胸降主动脉部分人工血管移植，将其远端胸降主动脉和肾动脉开口上方的腹主动脉从侧壁切开，切除剥离的内膜和多余的血管壁再用3/0Prolene连续缝合成形，使管腔直径保持在20mm，最后行肾动脉下方人工血管移植。基本技术同腹主动脉瘤。