【摘要】：心脏瓣膜病是临床上最常见的三大心脏病之一，有先天性与后天性两类，以后天性瓣膜病居绝大多数。我国风湿性心脏瓣膜病的发病率虽已呈明显下降趋势，但仍居后天性心脏瓣膜病的**。

心脏瓣膜病是临床上最常见的三大心脏病之一，有先天性与后天性两类，以后天性瓣膜病居绝大多数。先天性瓣膜病主要为二叶主动脉瓣畸形，常发展为主动脉瓣狭窄或关闭不全，其次为二尖瓣前瓣裂，引发二尖瓣关闭不全。后天性瓣膜病的病因变化较大，在上世纪70年代以前，全球均以风湿性心脏瓣膜病为多见，由于青霉素的广泛应用及生活水平的提高，目前西方国家已极为少见，取而代之的是二尖瓣、主动脉瓣退行性及老年性钙化性病变，以及缺血性二尖瓣病变。我国风湿性心脏瓣膜病的发病率虽已呈明显下降趋势，但仍居后天性心脏瓣膜病的**。

一、二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄分为先天性与后天性两大类。先天性二尖瓣狭窄极为罕见，后天性均为风湿性心脏病所致。正常二尖瓣质地柔软强韧，其口径面积约为4～6 cm2，约可容纳三个横指。二尖瓣狭窄的主要病理解剖改变为瓣叶交界处粘连融合，如果进一步发展，瓣膜会发生纤维化增厚、硬化、钙化以及腱索与乳头肌短缩，使瓣口狭窄进一步加重。临床上常以二尖瓣开口的有效面积大小将二尖瓣狭窄分为轻度、中度及重度狭窄，瓣口面积在1.5-2.5 cm2时为轻度狭窄，1.0-1.5 cm2时为中度病变狭窄，瓣口面积在1.0 cm2以内时为重度狭窄。

（一）病理生理改变

二尖瓣狭窄所产生的病理改变是左心房排血受阻，引起左心房高压、扩大和心房肌的纤维化增厚。病变进一步发展，引起慢性肺淤血乃至发展到肺动脉高压，进一步引起右室增大和衰竭，其病理生理改变可分为两期：

第一期为慢性肺淤血期，即肺静脉和肺毛细血管高压期，这一时期的典型表现是左心房压力升高，左心房发生扩张，同时引发肺静脉和肺毛细血管压力升高，造成慢性肺脏梗阻性充血，可引发病人劳力性呼吸困难或咯血等症状。

第二期为肺动脉高压期，这一时期中，左心房进一步扩大，肺小动脉发生痉挛，继而发展为器质性狭窄和硬化，从而引发右心功能损害，引起右心室的扩大、肥厚和心力衰竭，病人可出现反复发作的肺水肿和呼吸困难，活动耐力明显下降。

（二）外科治疗

二尖瓣狭窄的外科治疗方法主要有三种（闭式二尖瓣分离术，直视二尖瓣分离术，二尖瓣置换术）。闭式二尖瓣分离术是早期治疗单纯二尖瓣狭窄的主要方法，一般采用经左胸第四肋间进入胸腔，打开心包后经左心耳置入特制的二尖瓣闭式扩张器，将粘连扩开，达到缓解狭窄的目的；直视二尖瓣分离术是在体外循环辅助，心肌停搏液诱导心脏停搏下，切开左心房直视下分离二尖瓣粘连，达到解除狭窄目的。由于球囊导管二尖瓣成形术的临床应用，取代了二尖瓣闭式分离术的手术方法，目前二尖瓣闭式扩张术已逐渐废弃。随着体外循环与心肌保护的进展，严重的二尖瓣狭窄特别是瓣下狭窄者虽可施行直视修复术，但术后远期疗效差，因此，目前对风湿性二尖瓣狭窄尤其是瓣叶和瓣下结构均有明显病变者，一般采用二尖瓣置换术（图77-9）。目前临床应用的人造心脏瓣膜主要有二种类型：机械瓣（mechanical valve）和生物瓣（tissue valve），前者主要由碳合金制成，植入体内后长期使用，发生机械瓣功能障碍非常少见，但术后需要终生抗凝治疗，否则极易发生血栓栓塞。后者主要由牛心包或异种动物瓣叶制成，植入体内后有一定的时限性，年轻患者易发生瓣膜衰败，故一般应用于60岁以上的患者，术后无需长期抗凝治疗。

二、二尖瓣关闭不全

二尖瓣的功能结构包括六个组成部分（左心房、二尖瓣叶、二尖瓣环、腱索、乳头肌及其附着的左心室壁），如果上述结构中一个或几个结构发生先天性或后天性病变可引起二尖瓣关闭不全。在西方国家，黏液性退行性二尖瓣病变是引起二尖瓣关闭不全的最主要原因，冠状动脉疾病导致乳头肌缺血或坏死占第二位，慢性风湿性心脏病在西方国家已经很少见，但仍然是许多发展国内家后天性二尖瓣关闭不全的最常见原因，其它如感染性心内膜炎和血管胶原病等也可造成二尖瓣关闭不全。

（一）病理生理改变

二尖瓣关闭不全所引起的血流动力障碍主要是因为左心房与左

心室无效的血液返流，加重两个心腔的负荷。二尖瓣的返流量取决二尖瓣病变严重程度以及左心房和左心室之间的压力阶差。通常慢性二尖瓣关闭不全时左心室有代偿能力，产生适应性离心性肥厚，增加左心室的搏血量。但是随着容量负荷过重的长期损害，最终引起左心功能不全，使收缩末期容量增加，左心室进一步扩大和充盈压增加。这些血液动力学改变引起前向性心排量下降和肺淤血，会产生一系列相应的临床表现。由急性心肌梗死或急性心内膜炎引发的急性二尖瓣关闭不全，可使左房容量负荷和压力负荷突然增加，引起急性肺水肿和呼吸困难，如果不能及时得到救治，往往因急性肺水肿死亡。

（二）外科治疗

超声提示左心功能不全伴有症状的患者，应该推荐行二尖瓣手术；左心功能正常伴无症状的患者，为了保护左心功能和预防慢性二尖瓣关闭不全的后遗症，也应采取积极的态度进行手术修复，术后的长期效果会很好；有症状伴有严重左心功能不全的病人，手术决定比较棘手，如果是因二尖瓣病变导致左心功能严重下降的，手术仍然值得考虑，而由于心肌本身病理改变引发的二尖瓣关闭不全，继而导致左心功能的严重下降者，其手术意义不大。

二尖瓣关闭不全病人的手术治疗，分为瓣膜综合成形术和瓣膜置换术两种方法。非钙化性二尖瓣关闭不全、二尖瓣环扩张、瓣叶松弛脱垂，腱索断裂的病例可采用有针对性的成形手术，例如脱垂瓣叶三角形或矩形切除术、断裂腱索修复术、应用人工瓣环修复扩大的瓣环等方法来恢复瓣膜的关闭功能（图77-10）。瓣膜损坏严重者特别是风湿性二尖瓣狭窄合并关闭不全的病例应施行瓣膜置换术。

三、主动脉瓣狭窄（Aortic Valve Stenosis）

主动脉瓣二叶畸形、老年性病变是西方发达国家主动脉瓣狭窄的常见病因，风湿性或感染性病变次之，我国目前主动脉瓣狭窄的病因与西方国家基本相似，风湿热引发的此类病变已经不多见。

成人正常主动脉瓣口面积为3.0～4.0cm2。根据血液动力学异常改变将主动脉瓣狭窄的严重程度分为III级：轻度（瓣口面积>1.5cm2）、中度（瓣口面积1.0～1.5cm2）和重度（瓣口面积