肿瘤放疗科 科室项目

　　1、脑瘤

　　(1 ) 神经胶质细胞瘤

　　有计划地采用手术、放疗或有选择的化疗相结合的综合治疗。

　　1.术后放疗

　　(1) 星形细胞瘤：一般认为星形细胞瘤为良性肿瘤。但有浸润生长的生物行为，应选择性做术后放疗，肿瘤未能全切者均需做术后放疗。放疗原则为局部照射，靶区范围以术前脑CT或MRI所显示肿瘤区外放2cm。肿瘤剂量50GY～55Gy，常规分割。有条件者可采用三维适形放疗技术，肿瘤剂量为60GY，常规分割。复发或有转移者可配合化疗。

　　(2) 恶性脑胶质细胞瘤：通常指间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤。所有病人均需做术后放疗。靶区范围：局部扩大野，即术前CT或MRI所显示肿瘤及水肿区外3cm的范围。肿瘤剂量45GY～50Gy后缩野至肿瘤残存区加至总量60GY～64Gy，常规分割。多发病灶者可先行全脑放疗45 Gy，如病情允许可缩野加量至60GY～64GY，常规分割。

　　2.单纯放疗

　　神经胶质瘤原则上不采用单纯根治性放疗。对个别不能耐受手术，或手术禁忌的恶性胶质瘤的病例可给予单纯放疗。条件允许者最好有组织学诊断(立体定向活检)。并结合临床及影像学表现制定放疗计划，靶区范围及剂量同恶性胶质细胞瘤。追加剂量可采用缩野技术或三维适形放疗。

　　(2 ) 脑干肿瘤

　　脑干肿瘤约占颅内肿瘤的15%～20%，占儿童神经系统肿瘤的8.8%~25%。主要为神经胶质细胞瘤。手术很困难，尤其弥漫浸润性病变，活检危险仍很大，有较高的死亡率。故目前放疗是治疗脑干肿瘤的主要手段。

　　【诊断要点】

　　1.常见症状 多发性颅神经损伤，锥体束征，共济运动障碍，颅内压增高征，精神或智力改变等。

　　2.临床检查 仔细检查有无脑干肿瘤所特有的定位体征。

　　3.影像学检查 通过MRI或脑CT扫描了解脑干肿瘤所在部位、扩散情况,有助于正确诊断及靶区确定。

　　【治疗】

　　1.单纯放疗 多采用两侧平行对穿野，靶区大小以MRI 或CT所显示肿瘤范围外放2cm,有条件者采用三维适形放疗，放疗剂量50Gy~60Gy。每次剂量为1.8GY~2Gy。也可采用超分割照射技术1Gy, 1.1Gy, 1.17Gy,每天两次照射，间隔4.5~6小时，总剂量66 Gy~72 Gy。

　　2.术后放疗 脑干外生型，局灶肿瘤有可能行肿瘤部分切除术，术后施以放疗，放疗原则、剂量同单纯放疗。

　　3.其他治疗 如有颅内压增高征，放疗前需用药物控制，必要时行去骨瓣减压或行脑室脑池分流术后再开始放疗，放疗前一天或当日开始用地塞米松预防脑水肿。

　　(3 )髓母细胞瘤

　　髓母细胞瘤是儿童后颅窝最常见的肿瘤，成人少见。该肿瘤起源于小脑原始神经外胚层。位于小脑蚓部或小脑半球。肿瘤局部扩展，可侵及脑干，第四脑室底，诊断时约有10%～25%已有脑脊液播散(尸检CSF转移率>50%)。有5%左右发生颅外(淋巴结，骨等)转移。

　　【诊断要点】

　　1.常见症状 颅内压增高征，小脑损伤征或四脑室受侵所致神经压迫症状。

　　2.临床检查 头围增大，平衡障碍，共济失调，肌力下降等。

　　3.影像学检查 CT或MRI可显示肿瘤侵及范围及颅内情况。

　　【治疗】

　　该肿瘤是放射较敏感的肿瘤，手术加术后放疗是当前有效的治疗手段。如何选择性的配合化疗，在临床研究中无结论性意见。

　　1. 放疗 无论肿瘤切除多少，术后均需放疗。全脑30GY～40 Gy，单次剂量1.8 Gy，全脊髓肿瘤量为30GY～36 Gy，分割剂量1.5GY~1.8 Gy，后颅窝加量至50GY～55 Gy，分割剂量1.8 Gy~2 Gy，有条件者最好采用三维适形照射技术。尽量保护正常脑组织。

　　2. 其他治疗 降颅压，支持治疗。

　　(4 ) 室管膜肿瘤

　　室管膜肿瘤来源于原始室管膜上皮。2/3发生于幕下第四脑室，1/3发生在幕上。分良性的室管膜瘤及恶性的室管膜母细胞瘤，是儿童常见的肿瘤之一。诊断时，幕下肿瘤已有3%～16%的患儿出现脑脊液种植性播散(幕上的仅为0.3%)。

　　【诊断要点】

　　1.常见症状 肿瘤多位于第四脑室，故极易引起脑脊液循环障碍、梗阻而出现颅内压增高征以及相应的神经麻痹征，小脑征。

　　2.临床检查 头围增大，视神经乳头水肿等。

　　3.影像学检查 CT或MRI检查可显示病灶范围。

　　【治疗】

　　1.术后放疗 首选手术，是否完整切除明显影响预后;但多数不能完整切除，即使完整切除，也有潜在复发的危险。故术后放疗可增加局控率。单纯手术局控率为0，生存率约13%左右，手术+放疗局控率可达45%～50%，5年生存率57%～67%，10年生存率27%～50%，15年生存率10～25%。

　　2.照射范围 室管膜瘤的术后照射范围一直有争议。一般情况，幕上室管膜瘤仅行肿瘤区外2cm范围内的局部放疗。室管膜母细胞瘤给予全脑放疗，瘤床追加剂量。幕下室管膜瘤采用全脑+颈段脊髓+瘤床追加剂量。室管膜母细胞瘤行全脑，全脊髓放疗及瘤床追加剂量。也有主张位于幕下的良性室管膜瘤，因瘤体大未能完全切除，也需做全中枢放疗。

　　3.照射剂量 肿瘤剂量全脑30GY～40 Gy，脊髓30～36 Gy，瘤床总剂量50GY～55 Gy。均为常规分割。如采用三维适形或立体定向分次放疗技术追加剂量，肿瘤残存区可达55GY～65 Gy。

　　4.其他治疗 降颅压，支持治疗。

　　(5 )松果体区肿瘤

　　该区肿瘤发病率仅占颅内肿瘤的0.4%-1%，80%以上发生于青少年。这是一组来源各异的肿瘤，每一种肿瘤有其相对独特的病程和临床表现，治疗方法与预后也不同。约69%为胚生殖细胞来源的肿瘤(生殖细胞瘤占大多数，其次为畸胎瘤、绒毛膜上皮癌、内胚窦瘤等)，约14%是来源于松果体实质细胞的肿瘤(松果体细胞瘤、松果体母细胞瘤)，约17%为胶质细胞瘤。

　　【诊断要点】

　　1.常见症状 颅内压增高症状，内分泌紊乱症状，性早熟、尿崩症等。

　　2.临床检查 视乳头水肿，外展神经不全麻痹，双眼上视困难等。

　　3.影像学检查 CT或MRI可显示肿瘤范围。

　　4.血清和脑脊液中甲种胎儿蛋白(AFP)和β-绒毛膜促性腺激素(β-hcG)的检测。

　　【治疗】

　　1. 手术治疗 因肿瘤深在，手术切除十分困难，往往仅能切除一小部分或仅仅是取活检以便获得病理诊断。

　　2. 放射治疗 除生殖细胞瘤外的该区各类肿瘤均以术后放疗为宜。如没有确切的脑脊液播散的证据，原则上采用肿瘤区局部照射技术。肿瘤剂量55GY-60GY，单次剂量为1.8GY-2GY。生殖细胞瘤(含鞍区生殖细胞瘤)如果已经有了明确的病理诊断，应给予全颅脑、全脊髓放疗，肿瘤量达30GY后，原发病灶区加量至50GY-55GY，颅脑采用常规分割，脊髓的单次剂量以1.5GY-1.8GY为宜。有的病例不宜手术或病人拒绝手术，可给予肿瘤局部照射(2-3个照射野)，肿瘤量达20GY-24GY后的次日复查脑CT或MRI，与放疗前近期CT或MRI比较，如果肿瘤明显缩小，提示生殖细胞瘤的可能大。射野应改为全颅脑，全脊髓照射，剂量同术后放疗。如果肿瘤无明显变化，提示该肿瘤对射线不敏感，应再请神经外科会诊争取手术治疗。如果仍无条件手术，应给予肿瘤局部照射加量至55GY-60GY。可采用常规外照射的技术，有条件者最好采用三维适形，或立体定向分次放疗的技术追加肿瘤局部剂量。

　　3. 化学治疗 可有计划的选择性的与手术，放疗配合治疗。不宜单纯化疗。

　　(6) 颅内原发性恶性淋巴瘤

　　颅内原发性恶性淋巴瘤发病率较低，仅占颅内肿瘤的0.85%-1.5%。近年来其发病率有上升趋势，特别是伴有免疫缺欠综合征的病人发病率高。大多数属于B细胞性恶性淋巴瘤，多为中或高度恶性。几乎全部发生在脑组织，三分之二发生在幕上，26%-50%为多发病灶。

　　【诊断要点】

　　1.常见症状 多数病程短。颅内压增高征和肿瘤所在部位引起的相应的限局性体征。

　　2.临床检查 做全面的体检除外颅外各个系统恶性淋巴瘤存在的可能。

　　3.周围血象检测 往往病人末稍血白细胞分类中淋巴细胞增高。

　　4.脑脊液检查 脑脊液生化及细胞学检查有助诊断。但颅内压增高病人腰椎穿刺应慎重。

　　5.影像学检查 增强CT或MRI可提示肿瘤范围与大小。

　　【治疗】

　　1.手术治疗 单纯手术治疗疗效很差。

　　2.放射治疗 颅内恶性淋巴瘤的放射敏感性低于颅外的恶性淋巴瘤，但放疗有显著的近期疗效。手术加术后放疗是目前的理想治疗方案。局部复发是治疗失败的主要原因。多数学者认为最佳放疗剂量是：全脑45GY，肿瘤局部加量至55GY-60GY。如果是多发病灶，全脑剂量应为50GY。常规分割。脑脊液细胞学阳性者可做全颅脑、全脊髓放疗。

　　(7 ) 脑膜瘤

　　脑膜瘤是颅内常见肿瘤，其发病率为15.3%-19.2%，仅次于胶质瘤。多为良性。

　　【诊断要点】

　　1.常见症状 颅内压增高征及肿瘤压迫周围脑组织，颅神经所引起的相应局灶症状。

　　2.临床检查 检查局灶症状及体征。

　　3.影像学检查 CT 和MRI可显示肿瘤部位与大小。

　　【治疗】

　　1.手术治疗 手术治疗为首选治疗方式。

　　2.术后放射治疗 手术完整切除的良性脑膜瘤不做术后放疗。密切随诊，如有复发应再次手术，但术后应辅以放疗。颅底、小脑桥脑角、海棉窦的脑膜瘤很难彻底切除，一般都要予以术后放疗。恶性脑膜瘤无论手术切除是否彻底，均应予以放疗。放疗采用局部照射的方法，肿瘤剂量50GY-55GY，常规分割。恶性脑膜瘤的肿瘤剂量为60GY。对失去手术机会的病人可依病情决定是否适宜单纯根治性放疗，如果适宜单纯放疗，肿瘤剂量应为60GY-70GY，常规分割。照射野应采用多野，有条件者采用三维适形或立体定向分次放疗技术，尽量减少正常脑组织所受剂量及被照体积。

　　(8) 垂体腺瘤

　　垂体腺瘤好发于垂体前叶，有内分泌功能的垂体腺瘤发病率高于无内分泌功能的垂体腺瘤。垂体腺癌的发病率<1%。<>

　　【诊断要点】

　　1.常见症状 头痛，视力下降，视野缺损以及受压颅神经麻痹症，尿崩症，以及内分泌紊乱等。

　　2.临床检查 检查视力视野，颅神经功能是否有改变。实验室检查，需测定GH、PRL、ACTH、TSH、FSH有无异常。

　　3.影像学检查 蝶鞍平片：观察蝶鞍大小及是否有骨破坏CT和MRI可显示肿瘤大小，侵及范围及邻近骨质破坏情况。

　　【治疗】

　　除微腺瘤(肿瘤<1㎝)以外，常规选择手术和术后放疗的综合治疗。<>

　　1.术后放疗 放疗原则上采用三野局部等中心照射技术。要确保肿瘤处于等中心上，并保护好晶体。放疗剂量成人为45GY-50GY，儿童为40GY-45GY，均为常规分割。

　　2.单纯放疗 对有手术禁忌症或病人拒绝手术;肿瘤复发不适宜再手术者;无瘤内出血卒中者;无视力视野严重受损者，可选择单纯放疗。照射原则及技术与术后放疗相同，总剂量可提高至54GY。

　　(9)脑转移瘤

　　颅内转移瘤是颅外组织脏器的恶性肿瘤转移到颅内，形成单一或多发转移瘤。颅内转移瘤多为癌转移，占颅内转移瘤的90%以上。75%左右为多发转移瘤，15%左右的患者原发癌确诊后发生颅内转移。部分患者首发颅内转移瘤，数月后确诊原发癌的部位，但其中约有30%-50%转移瘤的原发灶不明。

　　【诊断要点】

　　1.常见症状 颅内压增高症状，肿瘤及其水肿区压迫的局灶性症状，如偏瘫，失语等。

　　2.临床检查 注意原发病灶的病理分类，细胞分化程度，临床分期以及原发灶的治疗情况及目前状况。有否颅内压增高及局灶神经压迫症状。

　　3.影像学检查 MRI和CT可显示肿瘤大小、数量及部位，MRI优于CT。

　　【治疗】

　　1.首发颅内单发转移瘤，原发灶不明者，如条件允许应首选手术切除，以便明确病理诊断，有助查找原发灶及制定全程治疗计划。原则上应做术后全颅脑放疗，40GY-45GY，常规分割。

　　2.原发癌与脑转移瘤同时诊断者，依病理类型及病情而定：全脑放疗，根据病情加化疗;化疗加颅内转移灶的立体定向放疗(≤3个病灶)。照射剂量，全脑40GY，肿瘤局部追加剂量至60GY，常规分割。

　　3.原发癌己控制后发生颅内转移者，如果为单发病灶，局灶压迫症状较重，可先行立体定向放疗后再行全脑放疗。如为多发转移瘤，无条件肿瘤局部追加剂量者可行全脑照射，照射剂量：全脑40GY-45GY，常规分割。现在多采用每次3GY， 10次总剂量30Gy。两种照射方法生存率相仿，但后一种方法可在短期内提高患者生存质量。≤3个病灶可先行全脑放疗，局部追加剂量的方法，可采用常规外照射技术，也可采用立体定向放疗技术。

　　4.软组织肉瘤、高分化腺癌等对射线不敏感的肿瘤，颅内单发转移灶，可行肿瘤局部照射。肿瘤量60GY-66GY为宜，常规分割。有条件者可采用立体定向放疗。是否要施以全脑放疗有争议。

　　2、 鼻 咽 癌

　　鼻咽癌约90%以上是低分化鳞癌，其次是高分化鳞癌和未分化癌，而腺癌、囊腺癌等则少见。就诊时约60—80%病人伴有颈淋巴结肿大，其中1/2为双侧，以颈部肿块为首发症状的约占40%，易误诊为淋巴结结核和淋巴瘤。部分病人有颅神经侵犯。

　　[诊断要点]

　　1. 临床症状 血涕、鼻堵，耳鸣、耳聋、听力减退、头痛、面麻及复视是鼻咽癌最常见的症状，晚期时可出现眼睑下垂、眼球固定、吞咽活动不便、伸舌偏斜、声哑、张口困难及颈淋巴结肿大等症。

　　2. 临床检查 鼻咽部检查为重点，可借助后鼻镜或鼻咽光导纤维镜检查，窥视鼻咽各壁的改变，并依次检查鼻腔后鼻孔、口咽、眼、耳、喉及12对颅神经的感觉和运动反应，颈和锁骨淋巴结的改变。常规全身体格检查是必需的。

　　3. 影像检查 常规鼻咽侧位片、颅底平片对原发肿瘤及颅底骨改变可见一斑。CT或MRI扫描检查对鼻咽部肿瘤及邻近结构受侵或颅底骨破坏、颈淋巴结转移等的显露更直观、更理想。

　　4. 血清学检查 EB病毒抗体的检测阳性者，对鼻咽癌的诊断有一定参考价值，其中EA/IGA的阳性反应，更有其特异性。

　　5. 病理检查 经鼻腔或口腔钳取鼻咽部肿瘤组织作病理检验是最可靠的诊断依据。临床难以获得鼻咽部病理标本时，可考虑行颈部淋巴结活检术。

　　[治疗]

　　鼻咽癌首选放射治疗手段，放疗后五年生存率为30—70%，平均50%，是可治愈性肿瘤。放射治疗通常采用6MV—X线，辅以电子线治疗原发灶及颈转移淋巴结。192铱(192Ir) 高剂量率近距离后装治疗，可作为原发灶推量照射。

　　(1)根治性放疗——争取放疗后存活五年以上。颅神经(-)，锁骨淋巴结(-)，淋巴结6cm以下，远转(-)。

　　(2)高姑息放疗——首程放疗的Ⅲ期晚，Ⅳ期早患者。

　　(3)低姑息放疗——首程放疗的Ⅳ期晚病变。 二程放疗后复发或转移。

　　3、原发性肺癌

　　原发性肺癌的发病率在逐步递增，现约占肿瘤发生率的16%，其发病率和死亡率在、等大城市居恶性肿瘤的首位。肺癌的病理类型分为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer NSCLC)和小细胞肺癌(small cell lung cancer )。非小细胞肺癌约占80%，小细胞癌20%左右。肺癌的早期诊断困难，临床诊断的肺癌病例中，早期可手术病例(I、II期)仅占20%左右，局部晚期病例(III 期)约占40%，另有40%的病例在确诊时已伴有远地转移。

　　[诊断要点]

　　1.病史：长期的吸烟史、职业环境、家族史。

　　2.临床表现：最常见的症状为刺激性干咳，咳嗽性质改变、痰血、胸痛、声音嘶哑，气急、呼吸困难以及转移所致的相应症状和体征。肺癌的肺外表现甚多，除了常见的发热、消瘦等全身症状，还可有异位激素分泌、神经肌肉系统、结缔组织和骨骼系统、脉管系统、血液系统以及皮肤表现，识别肺外表现有助于提高肺癌的诊断。

　　3.放射学检查：胸片正侧位、分层摄片、胸部CT及MRI了解胸腔病变范围及扩展情况。若有相应症状需作其它部位有关影像学检查，除外转移性病灶。

　　4.B超：常规排除肝脾、肾、肾上腺、腹部淋巴结等部位转移病灶，并行胸腔积液测定。

　　5.其他诊断方法：痰液找癌细胞检查。浅表肿块或种大淋巴结穿刺、活检;纤维支气管镜检查、胸腔镜、纵隔镜、骨髓穿刺活检、放射性核素骨扫描、相关生化和免疫检查均有助于诊断的确立，可酌情选择。

　　[治疗]

　　(一) 非小细胞肺癌

　　1. 治疗原则

　　(1)Ⅰ～Ⅱ期：以手术治疗为首选，。对不能耐受手术或坚决拒绝手术者可行放射治疗。

　　(2)Ⅲa期：对可手术的病例，目前仍以手术治疗为主要治疗手段。由于单纯手术疗效差，术后需要行辅助性放疗和化疗。这类病例是目前临床研究比较活跃，包括术前放化综合治疗(Chemoradiotherapy)和单纯化放综合治疗的研究。对手术切除有困难者，可先试行术前化放疗，然后重新考虑手术的可能性。对无手术指征者，采用放疗和化疗的综合治疗，以及三维适形放射治疗的临床应用研究。

　　(3)Ⅲb期：根据病人的具体情况，采用放疗和放化综合治疗。

　　(4)Ⅳ期：以全身化疗为主，辅以免疫治疗和中药治疗。放疗仅作对症处理的手段。

　　2. 根治性放疗适应征：

　　(1)确认肺癌可以手术探查但因某种原因不能进行手术者。

　　(2)病变局于一侧肺有同侧肺门或同侧和对侧纵隔淋巴结转移，及/或同侧锁上转淋巴结移者。

　　(3病变直径〈3cm者。

　　(4病理属未分化癌，尚无远隔转移者。

　　(5)肺门或纵隔虽有转移， 但150cm2的照射面积能将原发灶及转移淋巴结完全包括在内者。

　　(6)无胸膜或心包受累也不合并严重感染者。

　　3、姑息性放疗适应症

　　(1)肺瘤虽小， 但全般状态不佳或肺瘤较大而全身情况良好者。