子宫下段横切口剖宫产娩头新技术

　　市第四医院 李永强

　　1.剖宫产在产科的地位及改进子宫下段横切口剖宫产娩头技术的必要性 随着B超、胎儿监护等仪器的应用和手术技术的改进，使剖宫产的安全性提高。随着麻醉技术的进步及术后除痛技术的推广以及剖宫产指征的适当放宽，更使剖宫产比阴道分娩的风险与痛苦的程度和时间明显减少，再加上社会因素影响，使剖宫产率逐渐升高，在我国经济发达地区，剖宫产已成为产科最常做的手术和最常见的分娩方式。

　　在剖宫产病例中，单胎头位子宫下段横切口剖宫产占90%以上，其娩头技术是手术关键。由于因社会因素剖宫产的增多及巨大胎儿发生率逐年增高趋势，使足月胎头未入盆者常见，再加上近年盛行双横切口(腹壁横切口及子宫下段横切口)剖宫产术，这些因素给传统娩头技术增加一定难度，由此发生母婴并发症机率增加，因此有必要对常规娩头技术加以改进。

　　2.子宫下段横切口剖宫产娩头新技术的理论依据 通过剖析头位自然分娩机转与剖宫产传统娩头技术操作之异同，发现两种分娩过程的四方面不同是导致剖宫产娩头困难的重要因素，因此它们也是仿照自然分娩机转改进子宫下段横切口剖宫产娩头技术的理论依据。

　　2.1自然分娩有宫缩的推力和产妇屏气增加腹压的推力促使胎儿娩出，而剖宫产(尤其是择期手术)则缺乏此推力，因此在剖宫产术中，在破膜、吸羊水后，应向足方向下推宫底，使胎头下降，并贴紧子宫下段内壁，这是该新技术的必备条件。

　　2.2 自然分娩之产道似半躺倒的英文字母“J”，并且胎头是先后通过子宫口，阴道及会阴娩出，而剖宫产时娩头路线呈直角形，类似英文字母反“L”，若子宫下形成不良，又采用双横切口时，则娩头路线几成英文字母“S”形，后者对娩头最为不利。由于用传统技术娩头时，出宫腔与出腹腔一次性完成，其用力提拉胎头的方向违反了反“L”形娩头路线，势必增加娩头难度，从而增多母婴并发症的发生机率。据此，将娩头过程分两步完成-先出宫腔，后出腹腔，有利于母婴。

　　2.3 自然分娩之胎头是以最小径线适应骨产道，若复合先露则导致难产及软产道损伤，出血等并发症。在剖宫产时，娩头的传统操作是术者手从子宫切口伸入宫腔并向上托、捞，提胎头，人为地制造了一种“复合先露”，且此手大于彼手若干倍。这是传统娩头技术易致子宫切口裂伤，出血的重要原因。新技术术者手不入宫腔而将胎头娩出，克服了这一弊端。

　　2.4自然分娩之胎头在娩出前有内旋转动作，使之面向地面，有利于口鼻腔中的羊水及肺液流出，而剖宫产传统娩头操作，常以枕横位娩头出腹腔后，连续操作，提拉胎体，娩出胎儿，故易致口，鼻腔液体吸入，引致湿肺，窒息及吸入性肺炎，本新技术仿照自然分娩方式操作。

　　3.新技术操作方法

　　3.1下腹横(或纵)切口切开腹壁各层。横切、撕开子宫下段，破膜及吸羊水后，助手下推宫底。

　　3.2术者右手入腹腔(不进宫腔)，用并拢四指延胎头向下、向后，再向上推子宫切口下缘。当胎头最大径线(枕额径或双顶径)越过子宫切口后，胎头娩出宫膜，尔后用手捞提胎头娩出腹腔。

　　3.3当胎头娩出腹腔后，立即将胎头转至面向地面，并用低压吸引器吸出口鼻腔液体，最后娩出胎体。

　　4.新技术操作注意事项

　　4.1 子宫下段横切口部位的选择极为重要，尤其是采用双横切口时更是如此。头浮者要高一些，但最高也要在子宫下段上缘下1.5cm水平，否则切口上厚下薄难以对齐缝合，从而影响愈合质量。头定者可选择在子宫下段三分之一水平。其原则是避免因切口过低造成“S”形娩头路线。子宫下段形成良好者理想的切口部位是在胎头双顶径或枕额径水平至胎耳间选择。

　　4.2新技术娩头全过程均须与助手密切配合。助手向足方向下推宫底是该新技术胎头娩出宫腔的主要动力来源。首先，当术者手入腹腔，沿胎头下推子宫切口下缘时，助手必须持续用力下推宫底，使胎头紧贴子宫下段内壁，否则术者手易滑入宫腔或滑至子宫切口外。第二，当胎头枕额径或双顶径卡在子宫切口时，助手须用冲力下推宫底，帮助胎头娩出宫口。第三，若胎头高浮，使子宫切口在胎头最大径线水平以下时，在助手下推宫底的前提下，术者右手沿胎头下推子宫切口下缘的同时，其左手上拉子宫切口上缘，有利于胎头前顶娩出宫口。

　　4.3双横切口剖宫产时，胎头娩出腹腔是否困难，主要决定于腹壁切口之大小，而非皮肤切口之大小。有时初学者皮肤切口很大，但由于腹直肌两端分离不够长，致腹白线切口不够大，也可使娩头发生困难，因此要求筋膜、腹白线及腹膜各层切口长度均不应短于皮肤切口在牵拉时的长度。若估计胎重>g，宜在筋膜切口下缘正中处纵向切开 1-2cm必要时还可对应切开上缘1-2cm，并使腹白线切口抵达耻骨联合上缘，这也有利于子宫下段形成不良时的“S”形娩头路线，改变为反“L”形，减少娩头困难之发生。第二，术者在腹腔内拉提胎头时，助手用力下推宫底，可避免对胎头的过度牵拉。此外，术者左手上拉腹壁切口上缘，有助于胎头前顶部娩出腹腔。

　　5.新技术适用范围

　　该新技术主要适用于单胎头位择期剖宫产及临产早期，胎头尚未深入盆腔者。在某些宫口虽开大，但胎头尚未入盆病例同样适用。笔者对多例采用传统技术操作娩头困难病例，改用新技术，则均较顺利娩出胎头。在当今双横切口盛行之际，择期剖宫产绝多之时，本新娩头技术对于减少母婴并发症、增加剖宫产的安全性有现实意义，因此具有推广价值