失眠是一种常见的生理心理疾患,长期失眠会给人的正常生活和工作带来严重的不利影响,甚至会造成严重的意外事故。近年来世界卫生组织及许多国内外专家非常重视失眠的诊断和治疗,提出了“按需治疗”和“小剂量间断”使用镇静催眠药物的治疗原则。

　　为了规范失眠药物的临床应用,失眠定义: 失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。按临床常见的失眠形式有:(1)睡眠潜伏期延长:入睡时间超过30 min; (2)睡眠维持障碍:夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒; ( 3)睡眠质量下降:睡眠浅、多梦; (4)总睡眠时间缩短:通常少于6 h; ( 5)日间残留效应( diurnal residual effects) : 次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。

　　失眠的诊断

　　失眠是一种原发性或继发性睡眠障碍,该病易被漏诊,仅5%的失眠患者就该问题求医,有70%的患者甚至未向医生提及症状。这就迫切要求临床医师提高失眠的诊疗水平。另外,还应考虑一些仅以失眠为表现的神经精神疾患及其他躯体疾病。其中一般情况包括临床症状、睡眠习惯(询问患者本人及知情者) 、体格检查及实验室辅助检查(包括脑电图) ;专项睡眠情况根据具体情况选择进行,包括: (1)睡眠日记、睡眠问卷、视觉类比量表(VAS)等; ( 2 )多导睡眠图( PSG) ; (3)多次睡眠潜伏期试验(MSLT) ; (4)体动记录仪( actigraph) ; (5)催眠药物使用情况; (6)其他(包括睡眠剥夺脑电图等) 。

　　神经内科特殊患者的失眠治疗

　　1. 老年患者:对老年失眠患者应详细询问病史并进行严格的体格检查,最好能有睡眠日记。首选针对病因的治疗和培养健康的睡眠习惯等非药物治疗手段,必要时采取药物治疗。老年人应慎用苯二氮类药物,以防发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制以及肌肉无力,从而导致外伤或其他意外。建议老年患者的治疗剂量应采取最小有效剂量、短期治疗(3～5 d) ,且不主张逐渐加大剂量,同时需密切注意观察。非苯二氮类药物清除快,故不良反应相对较少,更适合老年患者。

　　2. 伴有呼吸系统疾病患者:对于病情稳定的慢性呼吸系统疾病或轻到中度睡眠呼吸暂停综合征的患者使用催眠药物时需考虑个体化。失代偿的慢性阻塞性肺病 (COPD) 、高碳酸血症以及失代偿的限制性肺病的患者禁用苯二氮类药物,但使用唑吡坦和佐匹克隆治疗病情稳定的轻到中度COPD的失眠患者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道。唑吡坦和佐匹克隆治疗睡眠呼吸暂停综合征的失眠患者不会引起明显损害。

　　3. 伴有精神障碍的患者:精神障碍患者中常常有继发失眠症状,应该按专科原则治疗控制原发病,同时治疗失眠症状。抑郁症患者产生继发失眠时,优先选择抗抑郁治疗,可加用非苯二氮类药物作为辅助。焦虑障碍症产生继发失眠时,日间加用抗焦虑药物治疗十分有效。精神分裂症患者伴有失眠时,应选择抗精神病药物的治疗。

　　终止药物治疗的指征

　　当患者感觉能够自我控制睡眠时,可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病(抑郁障碍)或生活事件相关,病因去除后,也应考虑停药。停药应有步骤,需要数周至数月时间。如在停药过程中出现严重或持续的精神症状,应对患者重新评估。常用的减量方法为逐步减少夜间用药,在持续治疗停止后可间歇用药一段时间。禁止突然终止药物治疗,因为一旦突然停药,将发生失眠反弹。