双极射频能量技术治疗房颤
上海远大心胸医院 2012-02-15
目前心脏外科房颤治疗技术主要采用的是双极射频能量,其特点是将心房组织夹在双极钳电极之间,辅以系统的透壁性监测功能,仅耗时3~5秒便可完成一道线性和全层透壁的消融隔离;且截止目前这种双极式消融较其他任何消融能源的单极式消融(单极消融能量是从左房组织的内膜向外膜,或者外膜向内侧的单向浸润消融),包括单极射频、微波、冷冻等,在消融线的线性完整性和全层透壁性方面更据优势。根据Gaynor的经验,利用双极射频系统进行迷宫手术治疗,术后6个月窦性转复率为91%,与传统"切与缝"的迷宫手术疗效相近。与之相比,导管介入消融采用心内膜标测指导下的单极消融技术,主要进行点状消融,相邻的高密度消融点连接成线,从而达到环形隔离肺静脉区域的目的,因此技术上的缺陷导致了消融点很难达到透壁性和连续性。根据Natale的发现:导管消融后房颤的复发经常与肺静脉隔离区域的局部传导恢复有关,很多是由该区域的电活动经上次消融隔离线的裂隙传至心房而造成的。Cappato的单中心结果显示:约80%的患者在导管消融后4个月出现肺静脉隔离区域的传导恢复,其原因在于射频消融线的连续性不佳……这种迟发性传导恢复对于导管消融后房颤的复发有着显著的意义。
左心耳的切除或缝闭始终是心脏外科治疗房颤的重要步骤,无论是直视下的射频消融手术还是外科微创手术治疗单纯孤立性房颤,均可以在直视下结扎或切除左心耳,操作经济简便安全。Garcia的研究表明,心脏外科术后仍有持续性房颤,并且术中未结扎封闭左心耳是瓣膜外科术后中风发生的风险因素;同样对于非瓣膜型房颤,左心耳切除对于降低脑卒中几率具有潜在的积极意义。另一方面,对于现有的任何房颤治疗方法而言,均无法达到百分之百满意的理想疗效,临床治疗中一定时期内房颤的反复以及远期失败是不得不面对的现实,因此左心耳的切除或封闭,消除血栓形成高发部位,尤其对于高龄、存在抗凝药物监测困难或抗凝禁忌患者,更具临床意义。
心脏外科手术治疗房颤时,去迷走神经化更是术中的常规。心外膜是自主神经节的主要分布部位,消融导管难以触及但却暴露于心脏外科手术操作的直视范围下,无论是常规心脏外科手术或是针对孤立性房颤的微创心脏外科手术,均可顺利切除Marshall韧带及消融左房外膜脂肪垫内的自主神经节,达到理想的去迷走神经节。我们利用高频刺激(HFS)对于209例房颤患者的心外膜自主神经节分布进行研究,发现了自主神经节阳性比率达74%。
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