一、背景

　　肿瘤治疗的今天是综合治疗的时代，当然需要循证医学的证据，但每种治疗方式都不是全能的，存在利弊，有其特有的适应症，包括手术、放疗、化疗及靶向治疗等，中医药也不例外。根据年我国卫生事业发展统计公报，恶性肿瘤高居城乡居民死因第一位，城市和农村的恶性肿瘤死亡专率分别达到116.97/10万和156.73/10万[1]，不论在城市和乡村，恶性肿瘤成为威胁人民生命健康的最致命危害之一。在我国中医药具有数千年的历史，在群众中的影响深远，有调查显示，城市老年居民中有2/3正在使用或者使用过中医[2]，而在临床观察中，中医药在恶性肿瘤患者的治疗中使用亦相当广泛，大部分患者都会通过不同途径求助于中医药治疗。现行的中医肿瘤治疗机构主要可分为以下三类：1)各级中医综合性医院的肿瘤专科，拥有门诊和病房系统，观察和治疗病人较全面，该类肿瘤专科大多同时运用传统医学手段和现代医学方法，治疗规范性较好，中西医结合运用相对合理;2)各类中医门诊部，该类治疗机构选择病人偏倚明显，观察病例相对片面，多以中医药为主要治疗方式，现代肿瘤医学知识运用少，中医治疗特色相对鲜明;3)各种个体医疗机构，该类医疗机构存在诸多问题，治疗受到经济利益影响较大。由于没有任何证据显示单一依靠中医治疗可以治愈恶性肿瘤，中医在目前恶性肿瘤综合治疗中处于辅助地位，提高放化疗的敏感性，减少化疗药物对人体的毒性作用，改善患者生活质量，延长生存期[3]。

　　二、中医治疗受益人群的问题

　　在临床实践中中医药治疗恶性肿瘤确具有一定效果，然而中医药广泛应用不可避免的引出一个问题：是否所有肿瘤患者都能从中医治疗中受益?笔者认为当前所有的肿瘤患者都接受的中医治疗并非完全合适，理由如下：1)目前欠缺中医治疗受益人群筛选方面的研究，临床辨证论治的模式亦有需改进之处，尤其是目前患者中医证型演变规律不甚清楚，给治疗的准确性带来一定的影响。2)目前无论是综合性中医院还是中医门诊部，绝大多数未建立完善的患者随访机制，导致无法了解接受治疗人群的准确有效率，往往是治疗效果差的患者自然流失，而治疗效果好的患者继续治疗，形成明显的病人选择偏倚，从而令医师对中医治疗效果产生过于乐观的估计。3)目前从事肿瘤中医治疗的医生中有部分未接受足够的中医理论和实践培训，对中医药治疗，尤其是中成药的使用存在过度治疗的情况，有学者指出目前80%中成药由西医师处方，中成药应用不当或超量用药给患者带来的不良反应和经济负担成为令人关注问题。4)某些“肿瘤医生”，特别是民间肿瘤医生，受经济利益驱使，利用虚假广告和患者病急乱投医的心理，夸大中医治疗疗效，给予患者大杂烩式的治疗，造成过度治疗。

　　中医自古就不主张所有患者都需要服药治疗，《素问.脏气法时论篇第二十二》提出“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”，药石用于攻邪，然而并非所有患者都可以归于有邪的范畴，五谷、五果、五畜及五菜等可用于无需用药物治疗患者的调养。方书中记载的许多方剂都会附上一句“中病即止”之类的论述，仅少量根据病情决定需要长期治疗的病例会强调守方治疗。

　　当前在群众中存在一个误区：中药没有毒副作用。诚然，中药制剂的毒副作用总体较西药为弱，但也有一定的毒副反应，近年国内文献报道，药物性肝损病例中，中药所占的比例为11.13 ～ 28.68%不等, 多居第2 、3 位[4]-[6]。中医自古便对中药的毒性作用有明确的记载，毒性反应有狭义和广义之分，狭义之毒性指本身具有较强毒性的药物，《诸病源候论》指出:“凡药物云有毒及大毒者, 皆能变乱, 与人为害, 亦能杀人。”毒性反应广义上讲，凡是中药均是“毒药”，《儒门事亲》有云:“凡药有毒也, 非止大毒小毒谓之毒, 甘草、苦参不可不谓之毒, 久服必有偏胜。”，现代研究表明，许多中药有神经毒性、肾毒性、心脏毒性、消化道损伤等[7]。在考虑中医药治疗受益人群问题时，应充分考虑中药的毒性，即使是平补之品，长期服用也可能产生不良反应。

　　三、中医治疗受益人群的筛选

　　针对大部分肿瘤患者长期接受各种形式的中药治疗的现状，中医治疗受益人群的筛选方式和如何更有效的运用中医治疗仍有待研究。笔者认为目前肿瘤患者的中医治疗有较大的提升和创新空间，个体化治疗是目前肿瘤治疗的趋势，中医药治疗应考虑如何提高治疗的个体化程度，笔者认为将肿瘤患者进行区分选择并分别给予合适的中医治疗是一个值得研究的治疗模式。任何治疗方式的最终目的都是给患者带来受益，中医治疗肿瘤亦然，肿瘤患者依据对中医治疗的受益情况可分成三类：1.中医治疗受益的患者;在中医肿瘤的临床观察中，大部分的肿瘤患者接受中医治疗后病情能够有不同程度的改善，包括症状缓解、肿瘤负荷减轻、肿瘤指标下降、生活质量提高及生存期延长等。对于该类患者的研究重点在于如何提高疗效，研究的最主要评价指标应是生存状况，笔者临床研究发现，以证侯为研究切入点为可行之途径。2.中医治疗受益不明确的患者;部分完成根治性治疗而无明显不适的肿瘤患者，无明显中医治疗切入点，或经治疗基本达到阴平阳秘状态的患者，是否需要继续中医治疗也存在争议。对该类患者最有价值的评价指标是生存情况，因此笔者提出进行以长期生存为主要终点评价指标的随机对照临床研究可明确该类患者对中医治疗的受益程度并从中筛选出中医治疗受益人群。3.中医治疗有害的患者;中医治疗具有一定的毒副反应，某些体质特殊的患者存在中药过敏的现象，因此探究是否存在中医治疗有害的患者并如何寻找该类患者是具有研究价值的课题，对肿瘤个体化治疗和卫生经济学均具有重要意义。

　　目前肿瘤患者对中医治疗的受益情况亟待明确，有疗效方是硬道理，疗效评价主要从肿瘤负荷、相关症状、生活质量和生存状况等几个方面进行，其中生存状况应是终点评价指标。笔者认为应通过以疗效评价为目标的临床研究，尤其是随机对照研究，探索肿瘤患者对中医治疗的受益程度，并筛选治疗受益人群给予合适的中医治疗，该类研究有良好的前景。

　　四、结 语

　　现代医学药物都有明确的适应征，中医药因自身特点，不能以严格的适应征限制其应用，但仍应把握初步的适应征，给需要的病人以中医治疗。中医药是我国的宝贵财富，中药在培植和制作过程中需要消耗可观的资源，中药制剂的毒性亦不容忽视，筛选肿瘤中医治疗受益人群具有良好的卫生经济学意义并能给患者带来福音，利于中医肿瘤学科的健康发展。