卫生部、国家发改委、财政部近日联合下发了《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，我们今天召开电视电话会议，主要目的就是贯彻医药卫生体制改革精神，按照2012年全国卫生工作会议和《指导意见》的要求，部署加快推进新农合支付方式改革工作，推动农村卫生改革向纵深发展。下面我就贯彻《指导意见》要求、进一步做好新农合支付方式改革工作谈两点意见。

　　一、深刻认识推进新农合支付方式改革的重要意义

　　医改工作实施以来，各项工作进展顺利，取得明显成效，人民群众得到越来越多的实惠。新农合作为医改重点工作之一，为医改阶段性目标的实现做出重要贡献。随着新农合制度的全面覆盖和筹资水平的不断提高，如何加快推进支付方式改革，进一步提高基金的使用效益，提升参合农民保障水平，已成为新农合制度建设尤为重要和迫切的问题。

　　(一)实施新农合支付方式改革是提高基金使用效益和参合人员受益水平的重要举措。

　　近年来，在各级政府的大力支持下，新农合筹资水平增长很快，从2008年的100元到2012年的300元，4年时间提高了近3倍。但从新农合保障水平的提高幅度看，则相对偏慢，还有提升空间。究其原因，有农村居民医疗服务需求快速增长的因素，有医疗服务价格随物价增长而增长的因素，也有保障水平提高后就医流向变化的因素，这些都是医疗费用和新农合基金支出增加合理的一面。但是，必须看到，由于长期以来医疗卫生机构的补偿机制不合理，依靠不合理用药、不合理检查乃至过度医疗服务补偿技术劳务收入不足的现象一直没有得到很好解决。医疗服务不规范、医疗费用不合理增长的情况，在部分地方还比较严重。根据统计，2007-2010年，全国二级医院的平均住院费用年增长率均在9%以上，乡镇卫生院平均住院费用年增长率不低于12%，明显高于同期CPI和GDP增长水平。不合理的医疗费用消耗了新农合资金，影响了新农合基金的使用效益和参合农民的实际受益水平。要改变这种现状，需要通过新农合支付方式改革，转变医疗卫生机构运行机制，调整医药费用收入结构，有效控制医疗费用的不合理增长，这是农村医疗卫生机构综合改革的要求，也是新农合制度进一步自我完善的需要。

　　(二)实施新农合支付方式改革是推动医疗卫生机构转变运行机制，合理控制费用的有效手段。

　　支付方式改革，是通过推行按病种付费、按床日付费、门诊总额预付等付费方式，将医疗服务的付费模式由传统的单纯按项目付费向混合支付方式转变，实现规范服务、控制费用的目的。医疗服务由于不再按项目收费，同时限定收费总额，客观上要求医疗机构在总额控制的前提下调整医药费用结构，控制不合理检查、不合理用药，间接提高了医务人员的技术劳务收入，改变了医疗卫生机构服务成本的补偿机制，建立了医疗机构对费用的自我约束机制和费用结构的自我调整机制。支付方式改革的经济杠杆及导向作用，在有效控制医药费用的不合理增长的同时，也使医务人员的劳动价值得以体现，较好地贯彻了医改工作“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞”的指导思想。

　　(三)实施新农合支付方式改革是推进县级公立医院改革的重要着力点。

　　根据医改工作部署，推动县级公立医院改革是今年医改工作的重点，也是公立医院改革试点向深水区迈进的重要阶段。由于利益调整范围更大，涉及人员更多，医疗服务运行成本补偿的任务更重，决定了县级公立医院改革工作将更为复杂，更需要综合考虑各项政策措施。

　　在2012年新农合筹资水平进一步提高的情况下，利用新农合支付能力进一步增强的有利条件，在县级公立医院大力推进支付方式改革，可以在医药费用总额控制、结构调整的基础上，提高医疗机构实际可支配收入水平，提高新农合基金使用效率和保障水平，建立由医疗保障、政府财政、医疗收入等多渠道且分担合理的医疗机构补偿机制。在机制上解决了合理补偿的问题，医疗管理、人事分配、绩效考核等各项改革措施才能同步推进，公立医院“以药补医”的机制才能真正破除。

　　二、扎实规范推进新农合支付方式改革工作

　　近几年来，卫生部通过召开现场工作会议、组织培训、专家调研指导等方式引导各地积极开展新农合支付方式改革探索。目前，这项工作在全国各省(区、市)已经普遍开展了试点，很多地方取得较为明显的成效。云南禄丰、陕西镇安、江苏连云港等地通过实施住院按病种、按床日、门诊总额预付等支付方式改革，县乡医疗机构平均住院费用以及门诊费用增长都得到有效控制，新农合基金使用效益和参合农民受益水平明显提高。江苏省常熟市在全市范围内按照医疗机构、疾病病种全覆盖的原则，制定了规范、具体细致的支付方式改革实施方案，对辖区所有定点医疗机构，所有病例推行住院按床日、按病种付费、门诊总额预付的支付方式改革，并制定了配套的考核评价办法。河南省在全省统一实施了新农合住院费用总额预付的支付方式改革，覆盖市、县及以下所有新农合定点医疗机构，并把次均住院费用增长幅度和目录外用药比例作为核定最终新农合支付额度的核心控制指标，建立了基金使用结余奖励、超支分担的内在激励和制约机制。

　　同时，我们也看到，还有不少地方虽然开展了支付方式改革，由于覆盖病种较少、实施不够规范或缺乏监督考核办法等因素，没有达到预期的效果。因此，从进一步规范、力求实效并加快推进新农合支付方式改革考虑，卫生部等三部门下发了这个《指导意见》，要求各地按照《指导意见》的精神切实做好这项工作。

　　(一)明确推进新农合支付方式改革的基本原则。

　　首先要坚持全覆盖的原则。新农合支付方式改革要力争覆盖统筹区域内所有定点医疗机构，覆盖所有住院病人以及享受新农合门诊(统筹)补偿的病人。只有实现全覆盖，才能避免医疗机构为控制费用而选择病人，才能避免医疗机构向未实行支付方式改革的病人转移费用成本，从而促进医疗机构之间的公平竞争，有效发挥支付方式改革的内在激励和制约作用。

　　二要结合实际，动态调整新农合支付标准。支付方式改革的直接目的是控制医药费用不合理增长。要保证支付方式改革的可操作性和可持续性，就要尊重当前医药费用的合理现实及未来医药费用的合理增长。因此，新的支付标准，要根据基线数据调查、既往医疗费用水平等因素合理测算。对不同级别医疗机构支付标准的确定，还应有利于引导参合人员常见疾病在基层就医。同时，支付标准也要根据经济社会发展、补偿方案调整、医疗服务成本变化、高新医疗技术应用以及居民卫生服务需求增长等因素，结合实际定期调整。

　　三要兼顾多方利益，确保持续发展。支付方式改革能否顺利推进，取得成效，关键是能否处理好相关各方的利益关系。支付方式改革最直接的对象就是医疗机构，没有医疗机构的主动配合，改革很难取得成效。因此，要逐步建立新农合管理经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制，协商确定付费标准及其他相关事项。新农合管理经办机构在考虑基金支付能力、医疗费用的个人负担的同时，也要充分考虑改革过程医务人员的积极性的发挥，保证医疗机构获得合理的补偿，保障医疗机构的正常运转和持续发展。

　　四要强化质量监管，保证服务水平。支付方式改革的根本目标之一就是提高参合人员受益水平。在提高参合人员保障水平的同时，也要保证其享受的医疗服务质量和水平的提高。管理经办机构一定要发挥卫生部门统筹管理医疗服务和新农合的优势，联合医疗管理部门，结合经办、服务监管协议，建立和完善支付方式改革考核评价体系，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，服务质量有保证。

　　(二)精心设计新农合支付方式改革实施方案。

　　新农合支付方式改革方案的制定要全面、缜密，综合考虑人群覆盖、标准测算、激励约束、优化选择等多方面因素，保证方案的可行性、可操作性和实效性，并重点把握好以下几点。

　　一是保证支付方式改革方案覆盖最大化。住院费用支付方式改革要保证覆盖县、乡(镇)两级医疗机构，经办能力许可的地(市)可在统一方案、统一支付标准的前提下覆盖所有市级新农合定点医疗机构;门诊费用支付方式改革要覆盖实行门诊统筹的县域内定点医疗机构，当前主要是乡、村两级医疗卫生机构，有条件的地方可逐步在县级医疗机构实施。同时，要邀请城镇医保管理经办机构参与支付方式改革的相关工作协商，力争县级医疗机构住院费用支付方式改革，新农合与城镇医保协同开展，使新的住院费用支付方式涵盖每一位住院病人。

　　二是结合管理经办能力等实际情况，选择适宜的支付方式改革模式。由于各地新农合管理经办能力、信息化水平、医疗机构设施条件等差异较大，支付方式改革不应拘泥于某一固定的模式。住院费用可以采取按病种付费、按床日付费、总额预付等多种模式，也可以通过不同模式的相互补充，保证每一位住院病人都有相对适当且能被有效覆盖的费用支付方式;有条件的地方，可参照按疾病诊断相关组(DRGs)付费的模式，逐步完善现行按病种付费模式，实现全面有效覆盖。门诊费用可以推行以门诊费用总额预付为主的支付方式。在村一级，可探索实行按人头付费向乡村(全科)医生购买服务的方式。对于特殊病种大额门诊费用，也可探索实行定额包干的支付方式。新农合支付方式改革可以采用相对成熟的改革模式，也可以结合地方实际探索创新易操作、有实效的新办法。无论采用哪种支付方式，都必须保证经办机构有能力实施，有能力监管，有能力考核评价。

　　三是扎实、细致地做好测算工作。科学合理的测算是新农合支付方式改革工作实施的基础，测算的结果既要保障病人的合理权益，也要让医、保双方都能接受。医疗费用总额支付标准的测算，要重点依据区域服务人口、就诊率、住院率、近2-3年次均门诊费用或次均住院费用等因素，同时也要根据经济增长、物价变动以及区域人口流动等因素动态调整。按病种费用支付标准的测算，要考虑既往的平均费用水平，更要结合相关病种临床路径和医疗资源消耗、技术劳务投入等因素合理确定，并根据相关疾病的自身发展变化规律给予一定的费用浮动空间。

　　四是重视支付方式改革内在的激励约束机制。对医疗服务行为的内在激励约束机制是支付方式改革的核心内涵。医疗费用的支付方式是否具有自动约束不合理医疗服务行为的内在机制，是否有利于提高医疗服务质量、提高服务效率、节约医疗服务成本，是判断该支付方式改革能否取得实效的关键。有效的机制在设计上一定会让超过费用标准或违规服务行为收益减少，只有合理、规范的医疗服务行为才能实现经济效益的最大化。无论是门诊还是住院费用支付方式改革，都应蕴含这样的机制，没有内在约束激励机制的改革方案必定流于形式，借助机制推动医疗服务行为的转变是唯一的可行之道。

　　(三)做好新农合支付方式改革的监管评价。

　　新农合支付方式改革方案实施的同时，必须要建立配套的监管评价体系。要根据不同支付方式特点，针对重点环节，设立相应评价指标、考核办法以及监督管理措施，并针对监管过程中发现的问题进一步完善实施方案。

　　在实施门诊总额预付中，要对费用控制情况监督评价，更要对定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊情况以及患者满意度定期进行考核评价。对住院费用的支付，要加强对诊疗过程的监管，检查出入院标准的执行情况，要有对患者出院状态的监测回访以及对患者住院频率的监控，促进合理诊疗和服务质量、效率的提高。支付方式改革不能以牺牲服务质量为代价，要坚决避免向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、不合理缩短患者住院时间以及推诿重症患者的行为。要把医疗服务监测评价结果作为新农合最终支付费用的重要依据。

　　对于在支付方式改革实施过程中变相降低医疗服务质量、推诿重症患者、有意规避协商确定的付费模式或者将不合理费用转嫁为患者自负费用的情况，新农合经办机构应该根据定点医疗服务协议或者支付方式改革实施评价的违约协议给予定点医疗机构相应处罚;对于滥用药、滥检查等违反医疗服务规范、常规的行为，医政、医管部门也要给予相应处罚。

　　(四)做好部门间的协调配合和基础性工作。

　　各省(区、市)卫生部门要深刻认识、理解新农合支付方式改革的重大意义，并由厅局主要领导负责此项工作的推进。要加强与发展改革、财政等相关部门的沟通配合，发挥部门合力，保证新农合支付方式改革的顺利推进。在2012年底，新农合支付方式改革要在已有的基础上实现覆盖范围、实施成效两个方面的突破性进展。届时，卫生部将组织相关部门和专家对各省规范开展支付方式改革的情况进行跟踪评价。

　　卫生系统内部相关部门之间也要做好协调配合，强化综合管理。农卫(合医)部门要牵头做好实施方案、监管评价办法的制定以及相关培训工作;医政、医管部门要从临床路径制定、诊疗服务规范方面为支付方式改革提供必要的技术支持，做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，强化医疗服务监管工作。规财部门要协调财政等相关部门，根据支付方式改革的需要完善医院、基层医疗卫生机构财务会计制度实施办法，为推行新的支付方式提供必要的基础条件。医疗机构与新农合管理经办机构要进一步完善信息网络联接，为开展支付方式改革提供有力的信息技术支持。同时，也要做好必要的宣传，不仅要提高相关部门对推进支付方式改革重要性的认识，也要让群众了解这项工作，让患者更好地参与、配合支付方式改革的进行，发挥社会监督对改革的推动作用。

　　一项改革措施的实施，在初期试点阶段一般相对顺利，随着工作的逐步深入推进，往往会面临更大的困难和更多的问题。医改工作是这样，具体一项政策的实施也是这样。新农合支付方式改革在小范围内试点相对容易，工作阻力小，推行顺利，但是要在行业层面实现引导医疗卫生机构优化管理、规范服务、控制费用、提高效率的改革目标，真正取得改革实效，还需要我们下更大的功夫，做更多的工作。支付方式改革是2012年新农合工作的重点，也是医改工作的重要内容之一。各省(区、市)一定要把规范推进新农合支付方式改革作为今年医改工作的一项重要任务来抓，统筹安排，循序渐进，有计划、有方案、有标准、有考核，认真按照《指导意见》的要求，把这项工作做好，为进一步巩固和发展新农合制度做出更大的贡献。