异基因外周造血干细胞移植(allo-PBSCT)是目前治疗急性白血病的一种有效手段，本文报道了一例allo-PBSCT后并发急性移植物抗宿主病(a GVHD)Ⅳ度皮肤损害的护理。

　　1　病例介绍

　　患者，男，41岁，因头昏、乏力、发热半月，诊断为急性非淋巴细胞白血病M1。用DA、MA、NAV方案治疗后缓解6个月，于年12月15日在我科予TBI+CY预处理后行allo-PBSCT术，环孢素A(CSA)+氨甲喋呤(MTX)预防GVHD，在术后第18天出现皮肤Ⅰ度aGVHD，其他情况良好，白细胞74.0×109/L、血小板>50×109/L，于术后第35天出院。出院当晚即出现发热达38.7℃，自服“百服宁”体温下降，次日出现全身皮疹而再次入院。查体温39℃，头颈部、胸背部充血，压之褪色，个别部位可见小水疱，四肢及臀部可见充血性皮疹，压之褪色，舌呈地图舌。咽充血，可见溃疡，有白色分泌物附着，阴囊表面可见皮损，无渗出，面积约0.5cm×1cm，诊断：急性非淋巴细胞白血病M1型，allo-PBSCT术后合并aGVHD，入院后第二天体温正常，皮肤充血疼痛，水疱范围扩大至胸前、腰背、腹部、双臂、双足并融合成片状大疱。颜面额头、腰背、腹部、阴囊皮肤多处水疱破溃及表皮剥脱，累及面积达90%，口腔粘膜广泛糜烂，即予加大CSA用量，由口服改为静脉滴注，同时予大剂量甲基强的松龙(MP)冲击治疗aGVHD，及采用暴露疗法，水疱剪开引流，破损皮肤防感染措施和对症支持疗法。术后第50天患者一般情况好转，aGVHD表现缓解，体温正常，全身皮疹及水疱破溃处剥脱及脱痂，全身基本覆盖新鲜表皮，未见皮肤感染，口腔粘膜溃疡好转，疼痛减轻。

　　2　护理问题与措施

　　2.1　潜在感染的危险。患者allo-PBSCT术后，大面积皮损近90%，皮肤屏障被破坏，水疱渗液较多及大剂量免疫抑制剂的使用(CSA 6mg/kg/d;MP 1.0g/d)，机体抵抗力低下，潜在感染的危险。

　　严密的隔离措施是预防感染的关键。我们采取了保护性隔离制度，每日用等离子消毒器对病房进行消毒，速消净拖地，擦拭桌面、床单位，更换无菌床单。接触病人前均用0.2%过氧乙酸浸泡双手1～3min，戴口罩、更衣换鞋。皮损局部采用暴露疗法，保持创面干燥及氯霉素粉、先锋霉素Ⅵ防感染。遵医嘱预防性使用抗生素。严密观察感染的阳性体征。术后第50天皮损基本愈合，病人未发现皮肤感染，体温正常。

　　2.2　皮肤完整性受损。aGVHDⅣ度皮肤病变表现为全身基底细胞和棘细胞变性坏死，使表层与表皮分离，表皮剥脱，易形成溃疡，[1]难以修复。

　　由于患者大面积皮损达90%，水疱渗液较多，针对上述情况：①采取暴露疗法，病人住单人房，持续24小时烤灯照射，室温保持在32～35℃，湿度为40%～60%，全身皮肤水疱用无菌剪刀剪开引流，凡士林纱布覆盖，外敷纯氯霉素粉2.0g，3/日，皮疹涂爽身粉100g，地塞米松粉22.5mg及先锋素Ⅵ粉1.0g。床单与枕头上铺无菌纱布垫，并洒上一层如霜样氯霉素粉约4～6g，防止表皮与床单粘连。②阴囊皮损渗液较多，并且尿液污染易引起感染，故予0.02%呋喃西林擦洗后，覆盖氯霉素粉及油纱布，后用无菌纱布覆盖，或用雷凡诺尔纱布湿敷起收敛作用。③经常观察皮损处有无渗出，渗出液的性质及量，及时更换渗湿纱布，并做细菌培养。本例病人两次渗出液培养均无细菌生长。④至术后第50天，全身皮疹及水疱破溃处剥脱及脱痂，原有表皮逐渐脱落，逐渐覆盖新鲜表皮时，由于脱屑较多，及新鲜皮肤在干燥环境中易干裂出血，故予石蜡油棉球擦全身皮肤，2次/日。

　　2.3　营养失调—消耗大于机体摄入。患者口腔粘膜广泛糜烂，疼痛剧烈，只能进流质饮食，aGVHD胃肠道病变影响吸收，营养失调，低于机体需要量，大量渗液及入院后一直存在的低蛋白血症(总蛋白39～56g/L，白蛋白25～33g/L)，影响了皮损的修复。

　　根据病人口腔粘膜广泛糜烂疼痛，影响进食，予紫外线治疗仪照射口腔糜烂处，1次/日，康宁乐口内膏涂口腔，4次/日及口洁漱口液含漱，4次/日，口腔护理3次/日，疼痛剧烈时予生理盐水100ml内加1%丁卡因5ml含漱。并予无菌流质饮食，鼓励病人多进食，并少量多餐，指导病人进食含较丰富营养食物，如肉粥、牛奶、鸡蛋粥等。遵医嘱予静脉高营养，10%脂肪乳剂500ml静滴，1次/日，复方氨基酸500ml静滴1次/日、20%人血白蛋白50ml静滴，1次/日。

　　2.4　恐惧、焦虑。患者发生aGVHDⅣ度而入院，且病情发展快而重，存在既焦虑又恐惧的心态，针对这种心态，耐心地向患者解释病情的发展过程及我院的医疗水平，并与家属配合，逐渐消除了患者恐惧、焦虑心理，积极配合治疗。

　　2.5　患者由于卧床时间较长，小腿肌肉萎缩，有废用综合征的可能。根据这种情况，在病情许可的情况下，指导并协助病人在床上进行功能锻炼，每日2次，每次30分钟。经过护患的共同努力，病人在皮肤损害好转的同时，在护士及家人的搀扶下可以下床活动，至术60天可自行下床活动。

　　allo-PBSCT发生aGVHD的机会很高，有60%，中度以上30%，死亡率为5%。[2]本例患者移植后第36天因感冒诱发加重皮肤GVHD，给予CSA+MP治疗效果好，而allo-PBSCT后发生aGVHD皮肤大面积Ⅳ级损害国内报道较少，其护理无例可循。在本例患者的护理过程中，在加大CSA剂量及用大剂量MP冲击治疗aGVHD的基础上，我们加强了皮损局部的处理，注意了感染的防护，使病人顺利渡过了危险期。