(一)治疗

　　胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发，消除结石，避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断;如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。

　　1.非手术疗法 主要适应证为：初次发作的青年患者;经非手术治疗症状迅速缓解者;临床症状不典型者;发病已逾3天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。常用的非手术疗法：主要包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、抗感染、解痉止痛和支持对症处理。有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。经上述治疗，多能缓解，待度过急性期后4～6周，再行确定性胆道手术，则可使患者免受再次手术的痛苦。

　　(1)控制饮食：脂肪类食物可促进缩胆囊素(cholecystokinin)的释放而引起胆囊的收缩，促进胆汁的排泌，因此，为了能够使胆囊及胆道得到适当的休息，在急性发作期，应禁食脂肪类食物，而采用高糖流汁饮食。富含胆固醇的食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症的发作期或静止期，均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静止期，植物油脂有利胆作用，可不必限制。

　　(2)缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓解症状，严重病例除禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压，以吸出胃及十二指肠内容物、气体，减少胃十二指肠内容物对胆汁分泌的刺激，有利于胆汁的引流及排出，亦可以消除或减少因缩胆囊素引起的胆囊收缩作用，从而减少胆绞痛的发作频率和减轻疼痛的程度。此外，还可以应用解痉止痛药与镇静药。

　　①硝酸甘油：每次0.3～0.6mg，3～4h于舌下含服1次。亦可应用作用时间长的硝酸酯类控释剂。

　　②阿托品：每次0.5mg皮下或肌内注射，每3～4小时肌内注射1次;或山莨菪碱(654-2)20mg加入10%葡萄糖250ml中静脉点滴，1～2次/d。

　　③镇痛药：哌替啶(度冷丁)或布桂嗪(强痛定)50～100mg肌内注射，效果较好。

　　上述镇痛药与解痉药合用，可以加强止痛效果。但吗啡能引起Oddi括约肌痉挛，故属禁忌。有人认为胆绞痛与局部前列腺素释放有关，可予以吲哚(消炎痛)治疗。

　　(3)利胆及抗感染治疗：硫酸镁口服有松弛Oddi括约肌的作用，使滞留的胆汁易于排出，口服50%硫酸镁10～15ml，3次/d，于餐后口服(有严重腹泻者不宜采用);胆盐能刺激肝脏分泌大量稀薄的胆汁，有利于冲洗胆道，用于症状缓解期并持续数周，可减少症状复发;去氢胆酸片0.25g或胆酸片0.2g，3次/d，餐后服用。此2种药在胆道梗阻时不易采用，以免增加胆道压力。在急性发作期胆石症患者，多伴有细菌感染，适当应用抗生素是必要的。抗生素的选择应考虑其抗菌药谱、药物在胆汁中的浓度及其不良反应，常选用广谱抗生素，尤对革兰阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物(如甲硝唑等)建议按照细菌培养结果来选择。若细菌感染的种类不明时，则应优先选择在胆汁中浓度最高的抗生素。必要时在加强抗生素的情况下，使用激素治疗，以减轻炎症反应、增强机体应激能力。

　　(4)慢性病例的治疗：可采用利胆剂，如去氧胆酸、牛胆酸钠(胆酸钠)、消炎利胆片、羟甲烟胺(利胆素)、胆乐等，同时注意饮食调节，多能控制发作。文献报道：采用去氧鹅胆酸(CDCA)、熊去氧胆酸(UDCA)行溶石治疗，可使部分胆囊结石缩小或消失，但用药时间长(一般需半年～1年半)，大量应用能损害肝脏，停药后结石又可复发，故对合适病例可试用。

　　(5)针刺、中医中药治疗：已有报道对急性胆道疾病治愈率达88.2%。主要取穴为胆囊穴、阳陵泉、足三里，辅以肝俞、胆俞;重者加用中药，通过辨证施治，采用舒肝理气、利胆止痛，或清热利湿、通里攻下(常用药有柴胡、黄芩、半夏、木香、玉金、木通、桅子、菌陈、大黄等)。通过治疗，多数病例症状可得到缓解。慢性患者取中药治疗尤为适宜，但胆道排石汤或猪蹄加耳针等排石疗法对结石性胆囊炎效果差，且可引起急性化脓性胆管炎、缩窄性十二指肠乳头炎等，故不宜推广使用。对胆管结石者排石治疗效果肯定，常用胆道排石汤。主药为金钱草30g、广木香9g、枳壳9g、黄芩9g、大黄6g，随症加减：高热、黄疸、中毒症状重者，加茵陈、柴胡、双花、桅子、地丁等;胸闷、腹痛、腹胀严重者加芍药、川栋、元胡、厚朴等;纳差者选用陈皮、砂仁、鸡内金、焦山楂、神曲、炒麦芽等;如恶心呕吐加生姜、半夏、竹茹;腹痛剧烈加芒硝等。一般1剂/d，分2次服;如施“总攻”疗法可隔天1次，2～3次/周，4～6次为1个疗程，酌情进行4～6个疗程。其原理是：先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射吗啡或新斯的明，使Oddi括约肌收缩(即所谓关门)，造成胆汁贮留、胆道内压力升高，40min后给予硝酸异戊酯、硫酸镁，加针刺、电针、电极板等治疗，使Oddi括约肌开放(即所谓开门)，胆囊收缩，大量胆汁排出，同时胆管内结石亦随之排出。此法适应于：

　　①胆总管内直径小于1cm的结石。

　　②肝胆管“泥沙”样结石。

　　③肝内广泛小结石，手术无法清除或经清除部分梗阻结石后仍有残余结石者。

　　④症状轻，无严重并发症的较大结石。

　　⑤手术前后排出小块结石，减轻胆道炎症，手术和防止结石复发。

　　⑥有其他严重疾病，不适于手术治疗者。但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则不宜采用。非手术治疗中应严密观察病情，如病情恶化、中毒休克者，应及时手术治疗。

　　(6)其他治疗：胆石症的急性发作期伴胆道梗阻时，可出现黄疸及皮肤瘙痒，控制黄疸所致的瘙痒可用炉甘石洗剂洗擦，或应用去双氢麦角碱(氢麦角胺)1mg。还可考虑使用能与胆酸结合的阳离子交换树脂考来烯胺(消胆胺)和肝酶诱导剂如利福平、苯巴比妥等。抗组胺药也可止痒，但疗效不理想。值得一提的是，考来烯胺(消胆胺)对完全性梗阻性黄疸的瘙痒无治疗效果;另外，对长期服用考来烯胺(消胆胺)者应注意补充维生素A、D、K等脂溶性维生素及钙盐。晚近报道应用阿片受体拮抗药-纳络酮和5-HT3受体拮抗药-恩丹西酮等有止痒效果，但经验不多。

　　(7)经皮肝穿刺胆道引流术(PTD)：对胆管严重梗阻或化脓性胆管炎者，可行PTD术，以引流胆道、降低胆道压力、控制感染、减少病死率、赢得手术时间等。

　　(8)内镜下十二指肠乳头切开术(EPT)：此方法适应于直径70岁或疾病造成机体极度衰弱的患者)。

　　胆石症的非手术治疗方法较多，各有特点且有自身的局限性，需根据患者的病情、身体状况、经济条件加以选择，合理应用。

　　4.体外冲击波(震波)碎石术(Extracorporeal shock wave lithotrity，ESWL) 利用液电、压电或磁电产生冲击波碎石，其疗效取决于结石的性质、大小、数量、钙化程度及其冲击波的能量、碎石次数、胆囊功能等因素，胆石经击碎后可自行排出。同时配合口服溶石药物(CDCA、UDCA)及ERCP网篮取石、乳头肌切开或放置胆道支架效果更好。ESWL治疗后约有1/3的患者出现胆绞痛，8%～14%的患者局部皮肤出现紫癜或淤点，其他少见并发症有胆道梗阻、胆囊炎、胰腺炎及血尿、肝内血肿等。

　　(1)ESWL的适应证为：

　　①症状性胆囊结石。

　　②口服胆囊造影提示胆囊功能正常。

　　③胆囊阴性结石。

　　④直径5～25mm单颗结石及直径5～15mm的2～5颗结石。

　　(2)禁忌证：

　　①口服胆囊造影不显影或显影的胆囊位置过高或有畸形因素致结石定位困难者。

　　②胆囊阳性结石。

　　③胆囊急性炎症期。

　　④凝血机制障碍。

　　⑤有严重心、肝、肺、肾疾病及胃、十二指肠溃疡患者。

　　⑥B超显示胆囊萎缩或胆囊壁增厚达5mm以上者。

　　⑦妊娠期妇女。

　　5.手术治疗　事实证明传统的胆囊切除术后，不仅消除了症状，而且可发生如下生理性改变：胆酸池减少;增加了胆酸的再循环频率;延迟了餐后血清胆酸的升高;增加了胆酸的分泌率;增加了卵磷脂的分泌率;增加了胆酸的利用;减少了石胆酸的生成。上述生理改变均减少了结石在胆道中的发生率。其缺点有切口长、组织创伤大、患者承受的痛苦大、术后恢复慢等。

　　(1)适应证：急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内结石、复发性胆管结石伴有胆(肝)总管明显扩张者及胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。

　　(2)手术时机：可选择：

　　①急性胆囊炎无论非手术治疗与否，具备急症手术指征者，在短期术前准备后，宜在发病48h以内，施行急症手术。已逾48h者宜非手术治疗，但有不同见解。

　　②慢性胆囊炎胆石症者，若无明显禁忌证，胆道影像学证实有结石存在或胆囊不显示者，均应择期施行手术。

　　③胆道结石与胆管炎者，在非发作期间应在良好的术前准备后，择期进行胆道确定性手术。

　　在急性发作期，一开始仍应积极非手术治疗，以此作为术前准备、随时手术，如在12～24h内症状没有明显改善，甚至出现低血压、意识障碍、急性重症胆管炎、休克不能纠正者，应立即手术，实施胆道减压、取出关键性结石、T管引流，以挽救病人生命，日后再行胆道确定性手术。

　　(3)术前准备：

　　①胆道疾病的诊断与手术方案确定后，除做好病人的思想工作、消除顾虑、配合手术治疗外，应了解病人药物过敏史、激素应用情况，以防止严重过敏反应的发生及皮质功能不足造成术中、术后低血压或严重意外。

　　②应充分了解患者有无严重的内科性疾病存在，尤其老年患者，常有各器官各系统的退行性改变，如心血管疾病、老年性慢性支气管炎与肺气肿、肺功能不全、糖尿病、肝硬化、肾功能不全等等，均增加了手术的危险性和并发症。术前应与内科合作，改善有关疾病的状况，以增加安全性，也可有针对性地减少这些器官的负荷，达到术后顺利康复。胆囊炎胆石症病人，有的因长时间的胆道感染，屡发胆道梗阻、肝实质损害，全身状况较差，常有营养不良、消瘦、纳差、低蛋白血症、贫血、黄疸等，术前需要有一段时间恢复，改善营养状况，纠正水电解质及酸碱失衡，必要时输血或血浆、人血白蛋白等，并以中西医结合治疗，改善患者全身状况，增进食欲，增强手术的耐受力。

　　③测定凝血酶原时间。黄疸病人多有凝血酶原时间延长，术前3天应注射维生素K(结合静脉输液，每天给予维生素K1 20～30mg)，如仍不能纠正，非急症，宜暂缓手术。

　　④对新近有胆系感染者，术前2天应予抗生素治疗;对术前有肺部感染者，应在充分治疗后，术前术后亦应使用抗生素治疗;对较大、时间较长的胆道手术者，术前宜用抗生素来预防感染治疗。

　　⑤对有蛔虫感染者，术前应做驱蛔治疗。

　　⑥作有关辅助检查。应全面地了解肝功能，对乙肝五项也应测定，测定肾功能，做胸透、心电图，必要时作胃肠钡餐等检查，以便了解其他疾病存在与否，以便及时处理。

　　⑦应作过敏试验，如碘、青霉素、链霉素以及有关麻醉药物等的过敏试验。

　　⑧手术清晨应禁食，必要时可插管进行胃肠减压。

　　急症手术要求在4～6h内作好各种准备，以保证急症手术的施行。

　　(4)手术方法：

　　①胆囊切除术：是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法，可彻底消除病灶，手术效果满意。但非结石性胆囊炎胆囊切除效果不及结石者，故宜取慎重态度。胆囊切除后，胆管可代偿性扩大，对生理影响不大，仅对胆汁不能充分浓缩，使脂肪消化稍减弱，所以正确的胆囊切除对病人无害。手术方法有两种：由胆囊底开始的所谓逆行法和自胆囊颈开始的顺行法胆囊切除术，多采用前者。此法可避免胆管误伤，而后者出血少，但如胆囊周围炎症水肿严重时，手术常有困难。对适合病例，可采用腹腔镜胆囊切除术。

　　②胆囊造瘘术：近年已不常用，仅适用于胆囊周围炎性粘连严重、切除胆囊困难很大，可能误伤胆(肝)总管等重要组织者;胆囊周围脓肿，胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎，病情危重者;或年老全身情况衰竭、不能耐受胆囊切除术者。本术目的是切开减压引流，取出结石，度过危险期，以后再酌情行胆囊切除术，因此，病人可能蒙受再次手术之苦，故不可滥用。

　　③胆总管探查引流术：是治疗胆管结石的基本方法。目的为探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。胆总管探查的指征是：有梗阻性黄疸病史;慢性胆管炎，胆总管扩张1.0cm以上或胆管壁增厚者;胆(肝)总管内有结石、蛔虫、肿瘤等;胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊或呈脓性或有絮状物或有残渣等;胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者;肝胆管结石;胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶(段)有萎缩或肿大者;慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者;静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道造影或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。

　　④胆肠内引流术：

　　A.胆总管十二指肠吻合术：分侧侧吻合与端侧吻合。可使胆汁经短路流入肠道，约86%的病例获得较好的效果。手术指征为：缩窄性十二指肠乳头炎胆总管明显增粗，直径在1.5～2.0cm以上者;慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻：原发性胆管结石、慢性胆管炎、复发性胆管结石等。本手术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口应>2.0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。

　　B.Oddi括约肌切开成形术：本手术实质上是一种低位胆总管十二指肠吻合术，其手术指征、注意事项同胆总管十二指肠吻合术。当胆总管直径在1.5～2.0cm以内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选用本手术。但此术略复杂，有一定并发症。

　　C.胆管空肠Roux-y吻合术：本手术是治疗胆管结石、胆管炎常用的手术方法。它能将食糜转流，减少了上行感染机会，手术机动性大，吻合口无张力、吻合口大，能有效避免再狭窄。从长远效果和并发症的发生率上观察，较胆总管十二指肠吻合术吻合更优越。其适应证为：慢性化脓性胆管炎、胆(肝)总管明显扩大者;复发性胆管结石、胆管明显扩张者;胆道残余结石合并复发性胆管炎者;肝内胆管结石、无法清除干净的结石或肝内广泛结石者。由于本手术操作复杂，故一般在良好的术前准备后择期进行。其吻合方式以端-侧、侧-侧和端侧-侧吻合较为常用。要求吻合口内放置引流管，防止术后早期胆汁漏，促进吻合口愈合。常规放置腹腔引流管，以避免膈下胆汁积聚和感染。

　　⑤肝叶切除术：适用于肝内胆管结石多，局限于一侧肝叶(段)内，不能采用其他手术取净结石者，或肝组织有萎缩者。应切除病变肝叶(段)，以根除病灶。

　　(二)预后

　　1.胆囊结石　目前仍以手术治疗为主，一些非手术疗法如体外震波碎石，溶石等虽有一定的疗效，但疗程长、副作用较多，效果不确切。

　　2.内镜取石：经内镜将胆总管下端的十二指肠乳头开口连同部分括约肌切开，送入取石网篮或气囊导管取石，较大结石可送入机械碎石器破碎(搅碎)后取出结石，成功率90%以上，但也有切口出血、十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆道感染并发症，发生率1%～6%。