中医妇科带下病门诊病历怎么写

中医妇科带下病门诊病历

患者基本信息

姓名：李女士

年龄：32岁

职业：教师

婚姻状况：已婚

就诊日期：2023年10月15日

主诉：白带增多，伴有异味及轻微瘙痒，持续约两个月。

现病史

患者自述近两个月来，白带量明显增多，颜色偏黄，质地粘稠，并伴有异味。此外，患者感到外阴部有轻微瘙痒感，尤其在夜间更为明显。患者曾自行使用一些药物进行治疗，但症状未见明显改善。近期，患者因工作压力较大，情绪波动频繁，睡眠质量下降，食欲减退。

既往史

患者既往体健，否认有慢性疾病史。五年前曾有一次剖宫产手术，术后恢复良好。无过敏史，无家族遗传病史。

个人史

患者生活规律，饮食习惯良好，无吸烟、饮酒等不良嗜好。平时注意个人卫生，但最近因工作繁忙，未能及时更换内衣裤，可能与病情加重有关。

家族史

家族中无类似病史，父母身体健康，无重大疾病史。

体格检查

一般情况：神志清楚，精神尚可，体温正常。

妇科检查：

• 外阴：轻度充血，可见少量黄色分泌物。

阴道：阴道壁充血，可见较多黄色粘稠分泌物，伴有异味。

宫颈：光滑，无异常分泌物，触诊无压痛。

子宫：前位，大小正常，无压痛。

双侧附件：未触及异常包块，无压痛。

辅助检查

白带常规：清洁度III度，白细胞++，霉菌阴性，滴虫阴性。

B超检查：子宫及双侧附件未见异常。

中医辨证

根据患者的症状及体征，结合中医理论，考虑为“带下病”。患者白带增多，色黄质粘，伴有异味及瘙痒，多属湿热下注所致。患者近期情绪波动较大，肝气郁结，导致湿热蕴结于下焦，进一步加重了带下症状。

治疗方案

中药内服

• 方剂：龙胆泻肝汤加减

• 龙胆草10g

  黄芩10g

  栀子10g

  泽泻10g

  车前子10g

  生地15g

  当归10g

  柴胡10g

  甘草6g

用法：每日一剂，水煎服，早晚各一次，连服7天。

外用药物

• 建议使用苦参洗液，每日清洗外阴两次，以清热解毒，祛湿止痒。

调护建议

• 注意个人卫生，勤换内衣裤，保持外阴清洁干燥。

  避免辛辣刺激性食物，多吃清淡易消化的食物。

  适当调节情绪，避免过度劳累和精神紧张。

  保证充足的休息和睡眠，增强机体抵抗力。

随访计划

建议患者一周后复诊，观察症状变化及治疗效果。如症状未见明显改善或有加重趋势，需进一步调整用药方案。同时，建议患者定期进行妇科检查，以预防其他妇科疾病的发生。

医嘱

请患者严格按照医嘱用药，如有不适及时就医。

保持良好的生活习惯，避免诱发因素。

如有其他疑问，请随时咨询医生。

通过以上治疗方案，旨在帮助患者缓解症状，改善生活质量，促进身体康复。