门静脉高压症的外科治疗

　　诊断门静脉高压症依据脾肿大和脾功能亢进，食道和胃底静脉曲张破裂所致呕血或黑便、腹腔积液、肝掌、男性乳房增生、胸前蜘蛛痣、腹部静脉曲张、下肢低蛋白血症性水肿以及肝炎、肝硬化病史，临床上不难做出诊断。实验室血细胞减少，肝功能损害，X线和内镜检查食管、胃底静脉曲张的程度，超声波门静脉扩张，肝、脾大小以及腹腔积液情况对诊断有肯定性价值，必要时还须肝血液动力学检查，如门静脉压的测定、肝静脉压测定、肝血流量测定、肝内短路测定、肝外短路血流测定以及门静脉造影。

　　1门脉高压症外科治疗的原则

　　门静脉高压症外科治疗的主要目的在于抢救和预防食管胃底曲张静脉破裂所致的急性大出血以及由于充血性脾肿大引起的明显脾功能亢进。对于引起门静脉高压症的原发疾病仍需采用内科治疗。

　　1.1外科手术治疗的适应证初次大出血甚为猛烈，非手术疗法未能有效地控制出血。内科非手术疗法虽控制出血，但有反复出血倾向者。门静脉系统分流术，年龄在50岁以下，无严重心、肺、肾疾患者。无腹腔积液或腹腔积液经一般治疗后很快消失，病情稳定者。门静脉压力在300mm水柱以上，肝功能Ⅱ级以上，一般情况较好，亦可行分流术。

　　1.2手术治疗的禁忌证重症休克未能纠正的病员。肝功Ⅲ级，没有得到治疗转变的病员。明显黄疸，严重持续腹腔积液。

　　2门静脉高压症手术方法的选择

　　2.1脾切除术主要适用于血吸虫性肝硬化患者。术后能减少门静脉血流量20%～40%，有利于防止食管下段及胃底曲张静脉破裂，并可纠正脾功能亢进，促进腹腔积液消退。但脾切除同时切断了脾与膈、脾与后腹膜形成的侧支血管，而脾静脉残端又易生成血栓，并向门静脉延伸，可使部分患者门脉压重新增高，上消化道出血复发。

　　2.2门奇断流术切断门静脉与奇静脉间的侧支循环，可减轻或消除食管下段、胃底静脉曲张，可以避免致死性的上消化道大出血，但门脉系统少了一路最重要的侧支循环，因而可能加重门静脉高压，造成腹内脏器更加瘀血、产生腹腔积液。

　　2.2.1经胸食管曲张静脉结扎术从主动脉弓至膈裂孔作纵切口暴露食管。剖开食管常可见3个大的柱状黏膜凸起，将曲张静脉作多个间断缝合结扎，并在两个结扎间注入硬化剂以栓塞曲张静脉。

　　2.2.2经腹胃底曲张静脉结扎术开腹后，在贲门部下方沿胃的纵轴作长约5cm～6cm的切口，显露胃底曲张静脉及出血点，以0号丝线缝合结扎出血点，并连续缝合胃底黏膜下曲张的静脉，特别注意缝合小弯部曲张静脉。

　　2.2.3经腹腹段食管黏膜横断吻合术该手术分4步进行：脾切除;切断胃左血管，断离近半胃血管;腹段食管黏膜横断，自贲门上方1cm处向上作4cm纵行切口，仅切开肌层，显露黏膜。以边切边缝的方法横断及吻合食管黏膜一周，而后缝合肌层纵向切口，幽门成形术[2]。

　　2.2.4隔下胃横断术在完成脾切除与结扎胃左血管后，在贲门下5cm处将胃底横断并重新吻合，由于胃底切断吻合形成较坚实的瘢痕环，故能达到持久的止血目的。

　　2.3门体分流术将门静脉系统血流，通过血管吻合，引入体静脉系统，从而降低门脉高压，有助于上消化道大出血的控制和预防，但某些病员可能因肝细胞的缺血、缺氧而受损害，或者引起肝性脑病。

　　2.3.1脾、肾静脉吻合术切除脾脏、游离脾静脉，并与左肾静脉吻合。脾肾分流因吻合口不大，距肝门远，分流量少，术后肝昏迷发生率低，但吻合口易阻塞，再出血率较高。

　　2.3.2脾静脉根部与肾静脉吻合术若脾静脉较细或静脉壁过薄，无法进行上述手术时，可用靠近肠系膜上静脉的脾静脉根部与肾静脉在横过腹主动脉前方的部位吻合，常能获得一个吻合口够大而效果较好的分流[3]。

　　2.3.3脾静脉、下腔静脉吻合术因下腔静脉具有管径大、壁韧、压力低，血流量大，吻合口大小不受限制等特点，故分流效果较肾静脉好。适用于脾静脉粗大，脾蒂较长或肾脏有病变，肾静脉有变异，不易作脾、肾静脉吻合者。

　　2.3.4门、腔静脉端侧吻合术此方法对门静脉系统的降压较彻底，一般用于曾有大出血而肝功能尚好，不易作其他类型分流手术的病员。

　　2.3.5门、腔静脉侧侧吻合术该手术的特点是：仍保持部分门静脉血流通过肝脏，并可根据门静脉压力的高低，适当调节吻合口的大小，故又称为“限制性”侧分流。

　　2.3.6肠系膜上静脉、下腔静脉侧侧吻合术适用于门静脉高压症合并有门静脉血栓形成，或小网膜孔粘连较紧，侧支循环较丰富，不易作门、腔静脉吻合，且体型瘦长、无腹腔积液病员。

　　2.3.7下腔静脉、肠系膜上静脉端侧吻合术多用于儿童的肝外型门静脉高压症。在成人因肠系膜上静脉与下腔静脉间的距离较大，或十二指肠第三段位置较低，又无合适的人造血管“架桥”时，可采用此种方法。

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2012-11-13 19:19:29