骨髓纤维化WHO新分型标准

血红蛋白100g/L或血小板减少者、Ph(+)、--7、7q-染色体核型异常者，骨髓活检示骨髓萎缩、纤维化或硬化者，预后较差。最常见的死因为心衰，出血或血栓，反复感染和急性白血病，约20%患者最后可转化为急性粒细胞白血病。

　　1.定义：

　　慢性特发性骨髓纤维化(chronic idiopathic myelofibrosis，CIMF)，是以巨核细胞和髓系细胞增殖、骨髓结缔组织反应性增生和髓外造血为特征的克隆性增殖性疾病。又称原因不明性髓样化生、伴髓样化生的骨髓硬化、慢性粒细胞-巨核细胞性骨髓增生、特发性骨髓纤维化及原发性骨髓纤维化等。属于慢性骨髓增殖性疾病(chronic myeloproliferative disease，CMPD)范畴[1]。

　　2.病因：CIMF的病因不明，有的文献报道部分病例与暴露在苯与离子射线有关，目前还没有家族性的CIMF的病例报道[1]。

　　3.发病机制：

　　CIMF发病机制还不十分清楚，有些研究表明CIMF是一种自身免疫功能异常导致的骨髓纤维组织反应性增生，多形核中性粒细胞(polymorphonuclear neutrophil PMN)与巨核细胞(megakaryocyte Mk)共同参与骨髓纤维化(myelofibrosis，MF)的形成与发展。

　　Manoharan[2]认为正常存在于Mkα-颗粒的成纤维细胞生长因子包括血小板源性的生长因子(platelet-derived growth factor PDGF)、β转化生长因子(β transforming growth factor β-TGF)、表皮生长因子(epidermal growth factor EGF)、内皮细胞生长因子(endothelial cell growth factor ECGF)、b成纤维细胞生长因子 (calmodulin and basic fibroblast growth factor bFGF)等促使成纤维细胞增殖而形成骨髓纤维化，但这些因子释放的确切机制目前还不清楚。

　　Schmitt[3]认为正常骨髓中的成熟细胞进入外周血循环前必须快速通过Mk的分界膜系统，而在CIMF中PMN似乎被陷入Mk的分界膜系统，这种假扣押(sequestration)导致PMN的凋亡和破坏，PMN在Mk内过多病理共生现象(emperipolesis)或相互作用引起Mk内P-选择素的异常分布从而引起Mk细胞贮存器破坏及α-颗粒内容物如PDGF和β-TGF释放入骨髓微环境引起成纤维细胞激活而产生MF。

　　4.发病率：CIMF确切的发病率目前还不清楚，估计每年的发病率为0.5-1.5/100000。各年龄均可发病，但更多见于七十岁左右的老年人。男女发病率几乎均等，儿童的发病率很低[1]。

　　二、CIMF的临床表现

　　大约有30%的病人在初诊时没有病状而是因常规体检时发现脾大或者血常规计数发现贫血或者血小板减少。常见的临床症状包括疲乏，呼吸困难，体重减轻，盗汗，低热，和出血，以及高尿酸血症导致的痛风性关节炎和肾结石。髓外造血可累及肝、脾等任何部位。70%～90%伴脾脏肿大，50%伴肝脏肿大。

　　三、CIMF的实验室检查

　　(一)血象

　　1.血细胞形态学异常

　　外周血出现幼红、幼粒细胞出现于90%以上的病例，以中幼及晚幼粒、红细胞为主。半数病例可出现原始、早幼粒细胞及红细胞。外周血出现异形的泪滴样红细胞是CIMF(纤维化期)的一个重要的特征性的血象。血片中还可见巨大畸形的血小板，伴异常颗粒。

　　2.血细胞数量异常

　　纤维化前期，红细胞数正常或轻度升高，纤维化期约60%的患者出现正细胞正色素性贫血。网织红细胞轻度升高。半数患者白细胞数在纤维化前期轻度升高，大多在10～20×109/L。同样，50%的患者在纤维化前期血小板中、重度增高。纤维化期，尤其是伴巨脾者，血细胞均有不同程度的减少，部分患者呈严重的全血细胞减少。

　　3.血细胞功能异常

　　部分患者白细胞吞噬功能下降，NBT还原能力受损，氧耗异常，髓过氧化酶及谷胱甘肽还原酶活性降低。血小板对各种诱导剂的聚集率、脂质过氧化旁路代谢活性等降低。出血时间延长，血块收缩不良。

　　4.组织化学染色 部分病例的外周血中性粒细胞碱性磷酸酶(ALP)染色的积分升高，部分病例正常，甚至降低。

　　(二)骨髓象

　　约1/3以上的患者骨髓穿刺时出现“干抽”，或呈“增生减低”。取材满意的骨髓涂片常显示粒、红系大致正常，巨核细胞可轻度增多，部分病例可见小巨核细胞增多。涂片中可出现和外周血同样的各类细胞形态异常。

　　(三)血液生化

　　血尿酸可增高。血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、维生素B12及血清组胺均可见增高。

　　(四)影像学检查

　　1.骨X线及磁共振显像(MRI)检查：

　　(1)骨X线检查，约40%的病例显示骨皮质增厚，骨小梁条纹消失，骨髓腔明显缩小，而骨密度不均匀地增高，呈毛玻璃样改变。骨盆、椎体、肋骨、锁骨及颅骨最易累及。晚期可波及四肢长骨，其中以近端股骨、肱骨为多见。上述改变常呈对称性分布。少数病例在骨髓纤维化部分发生骨质吸收，骨X线检查显示半透明区，类似于多发性骨髓瘤的骨质改变。罕见的病例，骨质局部由于并发粒细胞肉瘤，出现溶骨性损害。

　　(2)有报道近端骨的MRI，可用于病变分期及评价疾病的进展。

　　2.骨放射性核素显像：胶体99mTC显像可揭示骨红髓中单核-巨噬细胞功能，CIMF时大部分病例骨骼不显像，或显像明显减弱，仅脾、肝等部分有大量99mTC积聚。

　　(五)染色体检查

　　大约有60%的病例出现血细胞遗传学异常，

　　Ph染色体或BCR/ABL融合基因阴性。最常见的有13号或20号染色体长臂片段缺失，即del(13q)，del(20q)，其他染色体异常还包括+8、+9-、部分1q三体及7号与5号染色体的异常(与曾接受过细胞毒药物治疗有关)。

【本文由北总三院血液科供稿】

2015-12-02 14:28:12