强直性脊柱炎康复案例

　　一、病例的基本情况

　　郝XX，男，42岁，初诊时间2007年09月28日，住院病案号00696

　　1.主诉

　　腰背部及多关节疼痛不适25年，加重伴行走困难1个月。

　　2.病史

　　患者自17岁时开始出现腰背部僵硬、疼痛不适，伴双膝、双踝关节疼痛。25年来，一直未行明确诊治。自行按“风湿”、“强直性脊柱炎”治疗，间断应用布洛芬、芬必得、柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、强的松、中成药等药物治疗，病情逐渐加重，渐出现颈部、双肩关节疼痛，活动受限。近 1 个月来，上述症状加重，双髋及右膝关节疼痛明显，行走困难，现为求进一步诊治入住我院。

　　既往患者多次出现眩晕、伴耳鸣、恶心、呕吐、出汗，体位改变时症状加重，外院曾考虑“美尼尔综合征”，间断应用西比灵、培他啶，症状部分缓解。入院前一周上述症状再次发作。

　　既往曾多次因虹膜炎、泌尿系结石入院治疗，既往体检发现“腰椎压缩性骨折”多年，饮酒史 20 余年，量中等，吸烟史 20 余年，约 20 支/日，家族中无同类病患者。

　　3.入院查体

　　体温(T)35.8℃，脉搏(P)76次/分，呼吸(R)19次/分，血压(BP)110/80mmHg，胸椎后凸畸形，皮肤无皮疹、红斑，右膝关节压痛阳性，屈伸活动受限，左膝关节压痛弱阳性，屈伸活动受限，骨盆分离试验阳性，骨盆挤压试验弱阳性，双“4”字试验强阳性，右侧较重，指地距40cm，颌柄距10cm，枕墙距8cm，颈椎压痛阳性。舌黯苔白，脉沉细。

　　4.辅助检查

　　血常规：白细胞(WBC)3.8 X109/L ;血沉(ESR)25 mm/h，CRP 8.1mg/l，RF(-)肝肾功能、血脂正常，免疫球蛋白、补体正常。骨盆正位片示：双侧髋关节间隙明显变窄，关节面欠光滑，双股骨头骨纹理欠规则，双侧骶髂关节间隙消失，所示腰椎呈竹节样改变，双侧耻骨联合骨质欠清晰，右股骨颈结构欠规则;颈椎四位片示：C1-7节曲度变直，椎间隙变窄，颈前、后椎韧带骨化，棘间韧带亦骨化，诸椎小关节模糊，颈后软组织影内未见异常。双肾彩超示：左肾上级和右肾中极均可见0.3×0.2cm点状强回声。TCD：椎基底动脉未见明显异常。

　　5.病例特点

　　5.1中年男性，病程25年。

　　5.2腰背部及多关节僵硬、疼痛，活动受限;病程中多次出现眩晕、耳鸣症状及虹膜炎。

　　5.3 胸椎后凸畸形，皮肤无皮疹、红斑，右膝关节压痛阳性，屈伸活动受限，左膝关节压痛弱阳性，屈伸活动受限，骨盆分离试验阳性，骨盆挤压试验弱阳性，双“4”字试验强阳性，右侧较重，指地距40cm，颌柄距10cm，枕墙距8cm，颈椎压痛阳性

　　5.4白细胞轻度减少，血沉、C反应蛋白偏高;颈椎曲度变直;脊柱呈竹节样改变;双侧髋关节、骶髂关节破坏。

　　6.入院诊断

　　6.1西医诊断：强直性脊柱炎 美尼尔综合征

　　6.2中医诊断：骨痹 眩晕

　　二.治疗难点介绍及治疗经过

　　本例患者病程25年，间断应用多种药物治疗，疗效不佳，病情渐进发展，关节畸形明显，而且合并多种关节外症状，病情复杂，病势缠绵，治宜调督补肾，益气养血，化痰开结，以期缓缓起效。

　　一诊：中药方剂，水煎服，每日一剂;同时配合中药熏蒸及针刺治疗以温经通络、化瘀止痛，中药处方，每日熏蒸 1 次，每次 30 分钟;取穴：双侧风池、肩井、肺俞、肾俞、关元俞、膀胱俞、大肠俞、委中、承山、阳陵泉。嘱患者少量口服美洛昔康，同时坚持中药口服、中药熏蒸和针刺治疗，8周后关节疼痛较前减轻，关节活动度增加，化验血沉、C反应蛋白恢复正常。

　　二诊：诉偶有体位变化时自觉头晕，舌暗苔白，脉沉涩，原方基础上加用几味中药以理气健脾化痰，患者继服此方8周后，关节疼痛症状未出现反复，也未再出现头晕耳鸣的症状。此后患者院外将上方制丸，每日口服，并坚持隔日中药熏蒸，病情稳定，电话随访自觉状态良好。

　　三、简析

　　本例患者中年男性，病程长，病情复杂，一直未行规范治疗，既往间断应用非甾体消炎药和慢作用抗风湿药，疗效不佳，求治于中医。我们根据中医学四诊合参，辨证论治的原则，从肾虚督寒，痰瘀互结论治，给予补肾温督，活血化痰，通络止痛药物口服兼外洗，配合针刺理疗，患者多年的顽疾得到了有效的缓解。

2012-11-15 20:40:14