泌尿系结核诊治指南

　　泌尿系结核(Urinary tract tuberculosis)大多继发于肺结核。结核病变主要侵犯肾脏引起肾结核(Tubercurosis of kidney )，但往往蔓延至膀胱时才出现典型的临床症状：尿频、尿急、血尿或脓尿，可伴有低热、体重减轻、乏力和贫血等。

　　病因病理

　　泌尿系结核症是全身结核病的一部分，多数继发于肺结核，少数继发于肠结核或骨关节结核。可累及肾、输尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睾丸、输精管、输卵管等部位。

　　放射学诊断泌尿生殖器官结核的病理基础如下：结核杆菌经血或淋巴播散到泌尿生殖系时，常先累及肾皮质。在适宜生长的条件下形成干酪坏死灶，继而发展至肾髓质，在肾乳头部发展成干酪坏死灶，随后蔓延至肾小盏形成结核性空洞，即出现肾结核典型症状，结核病变随尿路可蔓延到泌尿生殖系统各部。

　　临床表现

　　典型的症状是尿频、尿急、血尿或脓尿。全身症状可有体重减轻、低热、乏力或贫血。也可无任何症状而在尿常规检查时才被发现。

　　平片

　　(1)肾实质钙化是主要所见，其钙化灶密度较低，不甚清晰，是由于干酪坏死物质内有少量钙盐沉积所致。钙化灶可很小，单发，也可分散而多发。当出现全肾钙化，肾可萎缩变小，肾功能很差或无功能，这种全肾弥漫性钙化称为“自截肾”，常见于晚期肾结核。

　　(2)输尿管钙化(Ureteral calcification)：沿患结核的输尿管零散钙盐沉着。

　　(3)膀胱钙化(Bladder calcification)：多在膀胱壁上有致密影。

　　(4)前列腺、精囊、输精管也有散在或弯曲的致密线点状阴影。

　　尿路造影及CT表现

　　(1)肾结核累及肾锥尖端后尿路造影开始显示早期改变，表现为某盏有轻度模糊不规则的外形。病变继续扩大，则肾小盏也扩大并伴有不规则的破坏，说明肾锥体及皮质已发生糜烂坏死，病变进一步发展，肾盏外形如羽毛状或虫蚀状坏死，盏外可见已有造影剂进入，甚至受累的肾盏与空洞之间的瘘道也可看见。

　　(2)肾结核晚期可见肾内有广泛的干酪坏死空洞，呈大而不规则的造影剂可充盈的破坏灶，此种空腔在增强的CT图像中显示更为清楚，腔内积脓液，呈水样密度，且不增强。广泛的肾结核破坏，同时有修复作用，大量钙盐沉积在肾干酪坏死灶，可成无功能的肾，称“自截肾”。

　　(3)输尿管结核(Ureteral tuberculosis)早期表现为输尿管扩张，边缘呈虫蚀状，这是由于结模侵犯了输尿管肌层引起张力失调及多发溃疡所致。继而输尿管壁增厚变粗，失去弹性，蠕动消失。当有较大量纤维化瘢痕变形时，输尿管腔狭窄或狭窄与扩张交替出现，表现为串珠状、螺旋状，最后可成一短而僵直的细管，甚至完全闭锁，均伴有患侧肾积水。

　　(4)膀胱结核(Bladder tuberculosis)多由于上尿路结核下行蔓延引起。在膀胱输尿管交界处出现模糊不清边缘不整现象，容积也减少，痉挛及纤维化，出现“小膀胱征”。有时可见膀胱壁上出现片状钙化灶。若膀胱结核累及健侧膀胱输尿管口，引起括约肌闭锁不全，发生尿回流现象，即形成健侧肾积水现象。

　　(5)泌尿系统结核可播及生殖器官，在男性为前列腺、精囊、附睾、输精管，这主要是通过肾结核尿中的结核杆菌经后尿道前列腺小管和射精管口进入前列腺和精囊，再由输精管至附睾及睾丸，也可通过血行播散至这些器官。

　　B超早期不能发现。中晚期可显示：

　　①结核空洞：单或多个液性暗区，边缘不光滑，内有散在光点 。

　　②肾实质钙化：小者呈小光团伴声影，大者全肾钙化，显示密集的弧形光团伴后声影。

　　③病变广泛成为脓肾时，出现肾积水声像。

　　④肾包膜模糊或肾缩小变形。

　　鉴别诊断

　　泌尿系结核的鉴别诊断：

　　(1)肾及输尿管结核引起的钙化应与结石相鉴别。后者密度高，可移动，位于腔内。

　　(2)精囊钙(Seminal vesicle calcification)化多为结核性，前列腺结核的钙化应与结石相鉴别。

　　(3)结核性肾积水应与非结核性积水鉴别。

　　泌尿系结核的诊断

　　泌尿系结核的诊断主要靠详细的询问病史，全面的体格检查，并且根据尿常规、尿找抗酸杆菌等以及多种影像学方法综合应用。近些年免疫学及分子生物学方法诊断泌尿系结核也开始在临床应用。

　　尿常规检查红细胞、白细胞和PH值是泌尿系结核诊断和随访疗效时最常用的辅助检查。肾结核早期可无任何症状, 只在尿检查时发现异常。有研究显示肾结核患者镜下血尿发生率为50%，国内有研究结果发现在349 例肾结核患者中,尿常规异常者占75.1% ,脓尿占62.2%。

　　结核杆菌(Tubercle bacilli)为严格需氧细菌，生长缓慢，倍增时间为15-20小时。尿找抗酸杆菌是诊断和治疗泌尿系结核的关键。连续3 次收集24h 或清晨第一次尿沉渣直接涂片并作抗酸染色, 方法简便,是最可信赖的辅助检查。文献报告其敏感性为22-81% 。结核杆菌培养虽然可以进行细菌耐药性检测，但所需时间较长,限制了其临床应用。

　　近些年用于诊断泌尿系结核的新方法还包括应用放射免疫法或者酶联免疫法测定结核抗体，与病理诊断符合率为82%。分子生物学方法包括应用结核菌特异性探针的杂交技术以及多聚酶联反应(PCR)，为泌尿系结核的特异诊断提供了新途径。其中尿PCR检测具有灵敏度高、反应快速的特点,作为结核杆菌检测方法已广泛应用于临床,其阳性率达50.0%～90.0 %。但此方法操作要求严格,标本易污染,有一定比例的假阳性和假阴性反应。因此，这些检查结果还需要与临床表现、影像学检查等相结合, 才能发挥其临床价值。

　　泌尿系结核的确定性诊断除了病原学检查外，还需辅助以影像学检查;在尿中发现结核菌以后还应该通过影像学方法进一步了解结核对泌尿系统的破坏程度、肾脏的功能以及膀胱的容量等。

　　B超检查诊断泌尿系结核的准确性受医生经验、病变程度等多种因素影响。因此B超对泌尿系结核的诊断符合率从24-91%不等。肾结核病理改变的多样性导致超声表现的多样性,有学者将肾结核B超表现分为6 型,即囊肿型、积水型、积脓型、炎症萎缩型、钙化型和混合型。

　　平片对泌尿系结核的诊断意义在于发现肾实质钙化，其中“自截肾”表现为肾脏广泛钙化。静脉尿路造影(IVP)在肾盂肾盏破坏，梗阻积水变形时有较大价值, 可显示上述病变，同时还能了解双肾功能。其中分离性、不均衡性肾积水是肾结核中晚期的典型IVP征象，可以区别于非结核性肾积水。分离性肾积水,表现为肾小盏、大盏重度积水, 而肾盂、输尿管不积水或仅轻度积水、扩张;不均匀性肾积水, 即肾小盏、大盏积水程度在不同部位表现严重程度不一致。上述两种肾积水形态在肾结核中发生率较高,有一定的特征性。但肾结核中晚期肾实质破坏严重,常不显影, 大剂量静脉尿路造影可使部分肾功能差者显影。

　　对静脉尿路造影显影差的肾结核患者,如无膀胱挛缩表现，仍可以试行膀胱镜下逆行插管造影,还可以同时对膀胱病变进行观察和组织活检。以往逆行插管失败的患者还可以接受肾穿刺造影，但这两种造影检查方法都为侵袭性，有诱发感染的顾虑，同时高速螺旋CT的出现，使得CT泌尿系重建在很大程度上可以取代逆行插管造影和肾穿刺造影，因此侵袭性尿路造影的临床应用逐渐减少。

　　CT 能清楚显示肾脏的横断解剖,对肾的钙化及肾内空洞检出率高。能较准确反映双肾功能,周围受累情况,是制定合理的手术方案的重要依据。诊断中晚期肾结核符合率最高可达100% 。CT特征性改变: 空洞表现为低密度区, 由于纤维化的存在,空洞呈向心性排列,故其断面呈囊状“ 花瓣”状排列, 多发者围绕肾盂排列，增强扫描常可发现所谓“ 调色板”样较为特征性的改变。输尿管增粗壁厚，病变范围较广泛,也具有一定特异性。

　　对肾不显影的疑难病例可行核磁水成像(MRU)检查, 可以显示: 肾实质内肾乳头破坏, 脓腔形成, 肾盏扩张程度不均, 排列紊乱,输尿管僵直, 边界不光滑或输尿管狭窄等结核特征性改变。该检查无创伤,无辐射,不需注射造影剂, 为泌尿系梗阻的定位诊断提供了一条新的途径。

2013-05-15 14:45:24