案例一 气胸

　　患者，男，19岁，于前一天搬重物时突然出现右侧剧烈胸痛，无肩背部放射，无心悸心慌，阵发性剧咳，无痰，无发热。伴气促，感呼吸窘迫。检查发现右侧胸廓稍饱满，肋间隙增宽，右侧呼吸动度减弱。右肺扣成鼓音，呼吸音消失。分析此患者出现此症状可能的原因。

　　胸膜腔是肺与胸廓之间一密闭的潜在腔隙，其中没有气体，只有少量浆液。浆液的存在不仅起润滑作用，而且由于液体分子的内聚力，使胸膜腔的脏层与壁层紧紧相贴，不易分开，从而保证肺可随胸廓的运动而扩张缩小。

　　胸膜腔内的压力称为胸膜腔内压(intrapleural pressure)，可用连接检压计的针头刺入胸膜腔内直接测定(图5-3)，也可用测定食管内压来间接反映胸膜腔内压力的变化。测量表明，胸膜腔内压通常低于大气压，为负压。平静呼气末胸膜腔内压为-0.67 ~ -0.4 kPa(-5 ~ -3 mmHg)，吸气末为-1.33 ~ -0.67 kPa(-10 ~ -5 mmHg)。平静呼吸过程中，胸膜腔内压始终是负压，习惯上称为胸膜腔负压，或简称胸内负压。

　　胸内负压的形成与作用于胸膜腔的两种力有关，一种是促使肺泡扩张的肺内压，另一种是促使肺泡缩小的肺回缩力，胸膜腔内压力是这两种方向相反的力的代数和，可表示为：

　　胸膜腔内压 = 肺内压 - 肺回缩力

　　在吸气末或呼气末，肺内压等于大气压，因而：

　　胸膜腔内压 = 大气压 - 肺回缩力

　　若将大气压视为零，则：

　　胸膜腔内压 = -肺回缩力

　　可见胸膜腔负压实际上是由肺回缩力所决定的，故其值也随呼吸过程的变化而变化。吸气时，肺扩大，回缩力增大，胸膜腔负压增大;呼气时，肺缩小，回缩力减小，胸膜腔负压也减小。呼吸愈强，胸膜腔负压的变化也愈大，但为何平静呼气末胸膜腔内压仍为负?这是因为在生长发育过程中，胸廓的生长速度比肺快，胸廓的自然容积大于肺的自然容积，所以从胎儿一出生的第一次呼吸开始，肺便被充气而始终处于扩张状态，不能回复到原来的最小状态，胸膜腔负压即告形成并逐渐加大。正常情况下，肺总是表现为回缩倾向，即使是最强呼气，肺泡也不可能完全被压缩。

　　胸膜腔负压的存在有重要生理意义。首先胸膜腔负压的牵拉作用可使肺总是处于扩张状态而不至于萎缩，并使肺能随胸廓的扩大而扩张。其次，胸膜腔负压还加大了胸膜腔内一些壁薄低压的管道(如腔静脉、胸导管等)内外压力差，从而有利于静脉血和淋巴液的回流。由于胸膜腔的密闭性是胸膜腔负压形成的前提。

　　因此，如果胸膜受损(如胸壁贯通伤或肺损伤累及胸膜脏层时)，气体将顺压力差进入胸膜腔而造成气胸(pneumothorax)。此时，胸膜腔负压减小，甚至消失，肺将因其本身的回缩力而塌陷，造成肺不张(atelectasis)，这时尽管呼吸运动仍在进行，肺却不能随胸廓的运动而舒缩，从而影响肺通气功能。

　　气胸发病前部分患者可能有持重物、屏气、剧烈体育活动等诱因，但多数患者在正常活动或安静休息时发生。大多数起病急骤，患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽。

2012-11-15 15:03:16