多囊肾诊治指南

　　简介

　　· 多囊肾病(polycystic kidney disease，PKD )是人类常见的单基因遗传性疾病之一。PKD按遗传方式可分为常染色体显性多囊肾病(autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD )和常染色体隐性多囊肾病(autosomal recessive polycystic kidney disease，ARPKD )，其发病率分别为 1/400 ~ 1/1 000 和 1/10 000 ~ 1/40 000。

　　· ADPKD 的主要病理特征为双肾出现许多大小不等的液性囊泡，囊肿进行性长大，破坏肾脏结构和功能，最终导致终末期肾病(ESRD)。ADPKD除累及肾脏外，还可引起肝脏囊肿、胰腺囊肿、心瓣膜病、结肠憩室和颅内动脉瘤等肾外病变。

　　· ARPKD的病理特征为双侧肾脏明显增大,肾内有射状排列的梭形囊肿，伴胆小管细胞增殖、门脉区扩大、纤维化，患者常在婴幼儿期即死亡，少数能存活至成年。

　　· 目前已经明确 ADPKD的致病基因有pkdl和Pkd2，分别编码多囊 蛋白 1 ( polycystin 1，PCI)和多囊蛋白 2 ( PC2 )。 ARPKD的致病基因为PKHD1，其编码蛋白为 Polyductin。

　　· 研究发现，这三种基因编码的蛋白在 PKD发病机制中起着重要作用，且均位于肾小管上 皮细胞的初级纤毛内，提示PKD是纤毛结构和功能 异常引起的肾小管上皮细胞的一类纤毛相关疾病。

　　· 多囊肾病的诊断主要根据家族遗传史、临床表现、影像学检查及分子诊断。

　　· 近年来常染色体显性多囊肾病发病机制的研究取得了很大进步，但是迄今尚无有效的治疗方法，目前主要治疗措施是控制并发症，延缓疾病进展。

　　流行病学

　　常染色体显性多囊肾病：发病率高，是最常见的遗传性肾病之一，据佔计全球有1250万患者，我国约有150万。一项对上海43个常染色体显性多囊肾病家系的凋查显示，36个家系与PKD1基因突变 连锁，占84%，其余16%为PKD2突变所致。

　　染色体显性多囊肾病以30〜60岁为发病高峰年龄， 一般在35〜45岁出现症状，极少部分在儿童发病，也有迟至70〜80岁才起病。我国一项对271例常染色体显性多蠹肾病怨者的分析显示，明确诊断年 龄在12〜81岁(中位年龄49岁)，30 - 60岁起病者195例(占71.9%)，年龄与肾小球滤过率(GFR) 呈显著负相关。

　　60岁以上的患者50%进展至终末期肾功能衰竭，常染色体显性多囊肾病是我国终末期肾病(ESRD)的第4位病因，约占5%。

　　在肾脏囊性病变中，常染色体隐性多囊肾病是婴幼儿时期最常见和最早出现临床症状的遗传性疾病，发病率为1/1万-1/4万，杂合子携带率约为 1/70——5。

　　常染色体隐性多囊肾病：也可在成年起病，美国一项单中心回顾性研究分析了1961-2004年65例常染色体隐性多囊肾病患者，确诊年龄：20岁20例，我国相关病例报道较少，中国出生缺陷监测网于1987-1992年以医院为基础在全国对孕28周至产后7d的围生儿进行监测，对374例常染色体隐性多囊肾病患儿进行流行病学分析。

　　结果我国常染色体隐性多囊肾病Ⅰ型(围生期型)发生率为0.83/万，城乡、男女发生率均无显著差异。44.4%为低体重儿，50.3%为早产儿，围生期328例死亡，占87.7%。神经管畸形、 肺发育不全和直肠肛门畸形等合并症发病率较高。

　　实验室检查

　　1.尿液检查 常有脓尿(94%)、血尿(43%)、蛋白尿(93%)、管型尿(11%)，尿比重在1.010以下者占40%，有脓尿者尿培养可发现大肠埃希杆菌等，晚期常有肾功能不全。

　　2.血液检查 伴有感染时血常规可有白细胞增高、中性分类增高、晚期肾功能不全时有尿素氮、肌酐增高。

　　影像学检查

　　1.影像学检查　包括X线腹部平片检查、CT和MRI检查、造影检查[静脉肾盂造影(IVP)、输尿管肾盂造影、放射性核素肾造影]等为常规检查方法。 本病经作肾盂造影(若肾脏缺乏排泄功能时，则须作逆行造影)检查，可发现早期由于肾盏受囊肿压迫，见肾盏末端半月状畸形;晚期肾盂肾盏都伸延，肾盏增宽， 边界明显。其他检查如腹部X线平片可见两侧肾脏体积大小改变明显，且有囊肿样或钙化阴影。

　　CT和MRI一般不作为初始检查方法，因接受 放射量较大，价格又较贵。但其优点是能显示组织不同密度，详细提供解剖结构情况，CT能更好地明确病变的部位和性质，是一项有帮助的检查方法。它正在替代 创伤性的逆行和前行肾盂造影。MRI亦如CT一样，且更能清晰显示各组织密度，明确梗阻病因和病变性质。

　　2.超声波检查　超声波检查诊 断肾盂肾盏扩大十分有效，它是诊断肾囊性变、肾盂积水优先检查方法。由于这是一项非创伤性检查，对诊断肾囊性变有高度敏感性，亦适用于多囊肾的检查。超声 波检查可发现肾体积增大、囊肿、肾盂肾盏常显著变形，另有囊肿壁较厚或不同程度的钙化和梗阻。超声波还可用于本病的筛查。

　　治疗细则

　　一般治疗

　　注意休息，忌吸烟，忌饮浓茶、咖啡及含乙醇饮料，忌巧克力，避免应用非甾体类抗炎药物。为防止肾结石的发 生，需调整饮食，多饮水而避免高蛋白、高糖、高钙饮食，少进食高嘌呤、高草酸食物，近年来研究表明，适量蛋白饮食特别是减少动物蛋白而增加植物蛋白的摄 入，在延缓多囊肾进展中有一定作用。有高血压时低盐饮食，病程晚期推荐低蛋白饮食。人多数患者旱期无需改变生活方式或限制体力活动。当囊肿较大时，应避免剧烈的体力活动和腹部受创;男性有巨大囊肿时，可用布兜托起;妇女应控制妊娠次数;患者应定期随访。

　　目前尚无任何方法可以阻止疾病的发展。早期发现，防止并发症的发生与发展，及时正确地治疗已出现的并发症至关重要。

　　1.一般治疗：一般情况下，病人检查出多囊肾后，首先要保持乐观的心态，如果尚未对病人正常生活造成影响的，平时需注意不要或少吃吃过咸、辣等刺激性的食物，作息时间要规律，情绪要平稳乐观;如果对病人正常生活造成影响的，平时要注意以上几条，还要进行治疗，而且越早越好，否则任其发展到肾功能衰竭尿毒症，为时已晚。

　　2.囊肿去顶减压术：此手术减轻了囊肿对肾实质的压迫，保护了大多数剩余肾单位免遭挤压和进一步损害，使肾缺血状况有所改善，部分肾功能单位得到恢复，延缓了疾病的发展。手术成功的关键是尽可能早施行手术，囊肿减压必须彻底，不放弃小囊肿和深层囊肿的减压。双侧均应手术，一般双侧手术的间隔时间为半年以上。晚期病例如已有肾功能损害处于氮质血症、尿毒症期，不论是否合并有高血压，减压治疗已无意义，手术打击反可加重病情。

　　3.中药治疗：目前中医在治疗多囊肾方面采取保守治疗(服用中药)，效果甚好。中医采用整体观念和辨证论治，认为多囊肾是外因和内因共同作用的结果，通过梯级导流，逐步让囊肿液体排出，达到使囊肿逐步缩小的目的。虽然目前中医也不能攻克基因问题，但是保守治疗的效果是西医无法比拟的，并且基本无毒副作用，不易复发。

　　4.透析与移植：进入终末期肾功能衰竭时，应立即于以透析治疗，首选血液透析。多囊肾的肾移植生存率与其他原因而施术者相仿，但因同时伴发的疾病，增加了术后处理的困难，影响移植效果。

　　5.血尿的治疗：出现血尿时，除尽快明确原因给予治疗外，应减少活动或卧床休息。已透析或即将透析患者，如反复发生严重而无法控制的血尿，可考虑采用经导管肾动脉栓塞术。

　　6.感染治疗：肾实质感染和囊肿内感染是本病主要并发症，一般以联合应用抗生素为原则。

　　7.合并上尿路结石治疗：根据结石部位及大小按尿路结石处理原则进行治疗。

　　8.高血压治疗：肾缺血和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，是发生高血压的主要原因，应依此选择降压药物。

　　无特殊治疗，预后极为不良。肾功能不全时常因肝脏病变而不能接受透析或移植。门静脉高压上消化道出血常危及生命。因肾功能衰竭和感染，不宜施行分流术。肾脏、肝脏同时损害增加了治疗难度。

　　预防措施

　　临床上多数病人可有家族史、男多于女，表现各异。常见的表现有：

　　(1)腰腹部疼痛：为多数病人的首发症状，呈持续性或阵发性不等，劳累后加重。

　　(2)血尿：常为首发症状，约半数人出现，为间歇无痛性肉眼血尿。

　　(3)腹部肿物：多在双侧上腹部摸到，肿块大小不一。

　　(4)可以有高血压伴头晕、头痛。

　　(5)肾功能不全：肾功能检查明显异常，尿比重低而固定。

　　(6)约1/4病人有肾绞痛表现及尿频、尿急等不适。

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”

2013-04-24 15:37:20