胰腺癌诊治指南

　　简介

　　· 胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，是恶性肿瘤中最常见的，多发生于胰头部。

　　· 腹痛及无痛性黄疸为胰头癌的常见症状。

　　· 已定的首要危险因素为吸烟，糖尿病胆石病饮酒(包括啤酒)以及慢性胰腺炎等进食高脂肪高蛋白饮食和精制的面粉食品,胃切除术也是发生胰腺癌的危险因素，其死亡率极高。

　　· 本病多发于中老年人，男性患者远较绝经前的妇女多，绝经后妇女发病率与男性相仿。

　　· 发病原因尚不清楚，发现些环境因素与胰腺癌的发生有关。

　　· 最初应选择的诊断性检查是CT扫描，在CT或超声引导下的细针抽吸(FNA)细胞学检查对胰腺癌诊断的准确性可达76%~90%，其特异性几乎可达100%。

　　· 胰腺癌早期缺乏明显症状，大多数病例确诊时已是晚期，手术切除的机会少。外科治疗需要针对不同病期和肿瘤病灶局部侵犯的范围，采取不同的手术方式。手术后可以辅助化疗，主要以吉西他滨为主，联合其他的药物，可以延长生存期。

　　发病原因

　　关于胰腺癌的致病因素，目前可以说还不明确，但随着研究的进行，大家还是有了一些倾向性的看法，比如慢性胰腺炎、糖尿病的人群中发生胰腺癌的比例比正常人群高一些。但糖尿病与胰腺癌的关系，孰因孰果，目前还有争议。因为确实有些胰腺癌病人，在早期是以糖尿病的形式表现出来的。

　　生活习惯、饮食结构方面，单独得到共识的是吸烟，烟民患胰腺癌的风险是不吸烟者的3倍以上。其他方面，比如所谓的“三高”饮食，即高蛋白、高脂肪、高热量食品会对胰腺癌的发生起到一些不好的影响，这里面典型的例子就是意大利的男高音歌唱家帕瓦罗蒂和香港的艺人沈殿霞。

　　辅助检查

　　1、超声检查：

　　腹部超声是胰腺癌普查和诊断的优选方法。其特点是操作简便、无损伤、无放射性、可多轴面观察，并能较好地显示胰腺内 部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位。超声的局限性是视野小，容易受胃、肠道内气体以及体型的影响。同时还应强调，超声受检查医生的水平、经验、观念以及所用 设备的影响较大，有一定的主观性，必要时要结合增强CT、磁共振(MRI)以及化验检查等综合考虑。

　　2、CT：

　　CT是目前检查胰腺较好的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断和分期。平扫可大致显示病灶的大小、部位，但不 能准确定性诊断，也不利于显示肿瘤与周围结构的关系。增强扫描则能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系。CT能够较准确 地判断有无肝转移及肿大淋巴结。

　　PET-CT检查是近年来肿瘤诊疗领域中应用渐广的一种手段，可以较为准确的评估病变的性质及范围，对恶性肿瘤的分期诊断和恰当治疗方案的选择有较高的价值。但费用较高且多数情况下属自费检查项目，是限制其应用的一大瓶颈。

　　3、磁共振成像(MRI)及磁共振胰胆管成像(MRCP)检查：

　　目前不作为诊断胰腺癌的优选方法，但当患者对CT增强造影剂过敏时，可进行MRI扫描以代替增强CT进行诊断和临床 分期;另外，当有些病变难以定性时，可在CT检查的基础上加做MRI检查以补充CT影像的不足。MRCP对确定胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明显 优势，且与内镜下的逆行胰胆管造影(ERCP)、经肝穿刺胆管造影(PTC)等有创检查手段相比，安全性高。

　　4、血液生化免疫学检查：

　　(1)、生化检查：

　　早期无特异性血生化改变，肿瘤阻塞胆管可引起血胆红素升高，伴有谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)等酶学改变。胰腺癌患者中有40%会出现出现血糖升高和糖耐量异常。

　　(2)、血液肿瘤标志物检查：

　　胰腺癌血清中CEA、CA19-9等肿瘤标志物可能升高，但这种改变并不一定。

　　5、穿刺病理学检查：

　　在体表超声或超声内镜的引导下，对病变部位行穿刺活检，取得的标本做组织病理学或细胞学检查，可有助于确定胰腺癌的 诊断。但针吸检查阴性，并不能完全否定恶性的诊断，还需结合影像、化验等检查来综合考虑，必要时可能需要重复穿刺。在此需要强调的是，准备接受手术治疗的 患者，术前并不要求一定有针吸病理学的诊断。

　　治疗目标

　　胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗以及介入治疗等。综合治疗是任何分期胰腺癌治疗的基础，但对每一个病例需采取个体化处理的原则，根据不同患者身体状况、肿瘤部位、侵及范围、黄疸以及肝肾功能水平，有计划、合理的应用现有的诊疗手段，以其最大幅度的治疗、控制肿瘤，减少并发症和改善病人生活质量。

　　治疗细则

　　外科手术治疗

　　1.手术治疗原则

　　手术切除是胰腺癌患者获得较好效果的治疗方法，然而，超过80%的胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机会，对这些患者进行手术并不能提高患者的生存率。因此，在对患者进行治疗前，应完成必要的影像学检查及全身情况评估，以腹部外科为主，包括影像诊断科、化疗科、放疗科等包括多学科的治疗小组判断肿瘤的可切除性和制定具体治疗方案。手术中应遵循以下原则：

　　(1)无瘤原则：包括肿瘤不接触原则、肿瘤整块切除原则及肿瘤供应血管的阻断等。

　　(2)足够的切除范围：胰十二指肠切除术的范围包括远端胃的1/2-1/3、胆总管下段和/或胆囊、胰头切缘在肠系膜上静脉左侧/距肿瘤3cm、十二指肠全部、近段15cm的空肠;充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的软组织。钩突部与局部淋巴液回流区域的组织、区域内的神经丛。大血管周围的疏松结缔组织等。

　　(3)安全的切缘：胰头癌行胰十二指肠切除需注意6个切缘，包括胰腺(胰颈)、胆总管(肝总管)、胃、十二指肠、腹膜后(是指肠系膜上动静脉的骨骼化清扫)、其他的软组织切缘(如胰后)等，其中胰腺的切缘要大于3cm，为保证足够的切缘可于手术中对切缘行冰冻病理检查。

　　(4)淋巴结清扫：理想的组织学检查应包括至少10枚淋巴结。如少于10枚，尽管病理检查均为阴性，N分级应定为pN1而非pN0。胰腺周围区域包括腹主动脉周围的淋巴结腹主动脉旁淋巴结转移是术后复发的原因之一。

　　2. 术前减黄

　　(1)术前减黄的主要目的是缓解瘙痒、胆管炎等症状，同时改善肝脏功能，降低手术死亡率。

　　(2)对症状严重，伴有发热，败血症，化脓性胆管炎患者可行术前减黄处理。

　　(3)减黄可通过引流和/或安放支架，无条件的医院可行胆囊造瘘。

　　(4)一般于减黄术2周以后，胆红素下降初始数值一半以上，肝功能恢复，体温血象正常时再次手术切除肿瘤。

　　3. 治疗性手术切除指证

　　(1)年龄<75岁，全身状况良好。

　　(2)临床分期为Ⅱ期以下的胰腺癌。

　　(3)无肝脏转移，无腹水。

　　(4)术中探查癌肿局限于胰腺内，未侵犯肠系膜门静脉和肠系膜上静脉等重要血管。

　　(5)无远处播散和转移。

　　4.手术方式

　　(1)肿瘤位于胰头、胰颈部可行胰十二指肠切除术。

　　(2)肿瘤位于胰腺体尾部可行胰体尾加脾切除术。

　　(3)肿瘤较大，范围包括胰头、颈、体时可行全胰切除术。

　　5. 胰腺切除后残端吻合技术

　　胰腺切除后残端处理的目的是防止胰漏，胰肠吻合是常用的吻合方式，胰肠吻合有多种吻合方式，保持吻合口血运是减低胰漏发生的关键。

　　6. 姑息性手术问题

　　对术前判断不可切除的胰腺癌患者，如同时伴有黄疸，消化道梗阻，全身条件允许的情况下可行姑息性手术，行胆肠，胃肠吻合。

　　7. 并发症的处理及处理原则

　　(1)术后出血：术后出血在手术后24小时以内为急性出血，超过24小时为延时出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。

　　①腹腔出血：主要是由于术中止血不彻底、术中低血压状态下出血点止血的假象或结扎线脱落、电凝痂脱落原因，关腹前检查不够，凝血机制障碍也是出血的原因之一。 主要防治方法是手术中严密止血，关腹前仔细检查，重要血管缝扎，术前纠正凝血功能。出现腹腔出血时应十分重视，量少可止血输血观察，量大时在纠正微循环紊 乱的同时尽快手术止血。

　　②消化道出血：应激性溃疡出血，多发生在手术后3天以上。其防治主要是术前纠正患者营养状况，尽量减轻手术和麻醉的打击，治疗主要是保守治疗，应用止血药物，抑酸，胃肠减压，可经胃管注入冰正肾盐水洗胃，还可经胃镜止血，血管造影栓塞止血，经保守无效者可手术治疗。

　　(2)胰瘘：凡术后7天仍引流出含淀粉酶的液体者应考虑胰瘘的可能，Johns Hopkins的标准是腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍，每日引流大于50ml。胰瘘的处理主要是充分引流，营养支持。

　　(3)胃瘫

　　①胃瘫目前尚无统一的标准，常用的诊断标准时经检查证实胃流出道无梗阻;胃液>800ml/d，超过10天;无明显水电解质及酸碱平衡异常;无导致胃乏力的基础疾病;未使用平滑肌收缩药物。

　　②诊断主要根据病史、症状、体征，消化道造影、胃镜等检查。

　　③胃瘫的治疗主要是充分胃肠减压，加强营养心理治疗或心理暗示治疗;应用胃肠道动力药物;治疗基础疾患和营养代谢的紊乱;可试行胃镜检查，反复快速向胃内充气排出，可2-3天重复治疗。

　　化学治疗

　　化学治疗的目的是延长生存期和提高生活质量。

　　1. 辅助化疗

　　胰腺癌术后辅助化疗可延长生存。常用化疗药物为吉西他滨1000mg/ m2 静脉滴注>30分钟，每周1次，用2周停1周，21天一个周期，总共4周期(12周)。

　　辅助化疗注意事项：胰腺癌的辅助化疗应当在治疗术1月左右后开始;辅助化疗前准备包括腹部盆腔增强CT扫描，胸部正侧位相，外周血常规、肝肾功能、心电图及肿瘤标志物CEA，CA19-9等。化疗中及时观察并处理化疗相关不良反应。

　　2. 姑息化疗

　　同辅助化疗。

　　放射治疗

　　放射治疗主要用于不可手术的局部晚期胰腺癌的综合治疗，术后肿瘤残存或复发病例的综合治疗，以及晚期胰腺癌的姑息减症治疗。

　　1.治疗原则

　　(1)采用5-氟尿嘧啶或健择为基础的同步化放疗。

　　(2)无远处转移的局部晚期不可手术切除胰腺癌，如果患者一般情况允许，应当给予同步化放疗，期望取得可手术切除的机会或延长患者生存时间。

　　(3)非治疗性切除有肿瘤残存患者，应当给予术后同步化放疗。

　　(4)如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时，可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。

　　(5)胰腺癌治疗性切除术后无远处转移患者可以考虑给予术后同步化放疗。

　　(6)不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果患者身体状况允许，通过同步化放疗或单纯放疗可起到很好的姑息减症作用。

　　(7)术后同步化放疗在术后4-8周患者身体状况基本恢复后进行。

　　(8)放疗应采用三维适形或调强适形放疗技术以提高治疗的准确性以及保护胰腺周围的重要的正常组织和器官，骨转移患者姑息减症治疗可考虑使用常规放疗技术。

　　2.防护

　　采用常规的放疗技术，应注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护，以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。

　　介入治疗

　　1.介入治疗原则。

　　(1)具备数字减影血管造影机。

　　(2)必须严格掌握临床适应证。

　　(3)必须强调治疗的规范化和个体化。

　　2. 介入治疗适应证。

　　(1)影像学检查估计不能手术切除的局部晚期胰腺癌。

　　(2)因内科原因失去手术机会的胰腺癌。

　　(3)胰腺癌伴肝脏转移。

　　(4)控制疼痛、出血等疾病相关症状。

　　(5)灌注化疗作为特殊形式的新辅助化疗。

　　(6)术后预防性灌注化疗或辅助化疗。

　　(7)梗阻性黄疸(引流术、内支架置入术)。

　　3. 介入治疗禁忌证。

　　(1)相对禁忌证：

　　①造影剂轻度过敏。

　　②KPS评分<70分。

　　③有出血和凝血功能障碍性疾病不能纠正及明显出血倾向者。

　　④白细胞<4000，血小板<7万。

　　(2)一定禁忌证：

　　①肝肾功能严重障碍：总胆红素>51umol/L、ALT>120U/L。

　　②大量腹水、全身多处转移。

　　③全身情况衰竭者。

　　4. 介入治疗操作规范。

　　(1)将导管分别选择性置于腹腔动脉、肠系膜上动脉行动脉造影，若可见肿瘤供血血管，经该动脉灌注化疗。

　　(2)若未见肿瘤供血动脉，则根据肿瘤的部位、侵及范围及供血情况确定靶血管。原则上胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗;胰体尾部肿瘤多经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗。

　　(3)如伴有肝脏转移，需同时行肝动脉灌注化疗或/和栓塞治疗。

　　(4)用药：通常采用铂类、阿霉素类、吉西他滨单药或联合应用。药物剂量根据患者体表面积、肝肾功能、血常规等指标具体决定。

　　5. 经动脉介入治疗(TAIT)为主的“个体化”方案。

　　(1)伴有梗阻性黄疸的患者可行内支架置入术。

　　(2)伴有腹腔或腹膜后淋巴结转移且引起症状的患者，可联合放射治疗。

　　支持治疗

　　支持治疗的目的是减轻症状，提高生活质量

　　1. 控制疼痛。 疼痛是胰腺癌最常见的症状之一。首先需要明确疼痛的原因，对于消化道梗阻等急症常需请外科协助。其次要明确疼痛的程度，根据患者的疼痛程度，按时、足量口 服鸦片类止痛药。轻度疼痛可口服消炎痛、扑热息痛、阿司匹林等非甾类抗炎药;中度疼痛可在非甾类抗炎药的基础上联合弱吗啡类如可待因，常用氨芬待因、洛芬 待因等，每日3-4次;重度疼痛应及时应用口服吗啡，必要时请放射治疗科协助止痛;避免仅仅肌肉注射杜冷丁等。注意及时处理口服止痛药物的不良反应如恶心呕吐、便秘、头晕头痛等。

　　2. 改善恶液质。常用甲羟孕酮或甲地孕酮以改善食欲，注意营养支持，及时发现和纠正肝肾功能不全和水、电解质紊乱。

　　胰腺癌分期治疗模式

　　1.可手术切除胰腺癌，可以考虑术后4-8周辅以同步化放疗。

　　2.可手术胰腺癌术后有肿瘤残存，建议术后4-8周同步化放疗。

　　3.如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法彻底手术时，可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。

　　4.不可手术切除局部晚期胰腺癌，无黄疸和肝功能明显异常，患者身体状况较好，建议穿刺活检，再给予同步化放疗。

　　5.局部晚期不可手术患者，存在黄疸和肝功能明显异常者，胆管内置支架或手术解除黄疸梗阻，改善肝功能后，如果患者身体状况允许，建议(5-Fu/吉西他滨)同步化放疗/单纯化疗。

　　6.术后局部复发患者，无黄疸和肝功能明显异常，身体状况较好，建议(5-Fu/吉西他滨)同步化放疗，存在胆道梗阻和肝功能异常者，先解除胆道梗阻，改善肝功能再考虑治疗。

　　7. 不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果患者身体状况允许，可考虑同步化放疗或单纯放疗以减轻病人症状，改善生活质量。

　　疾病预后

　　与其他一些常见的恶性肿瘤相比，如乳腺癌、甲状腺癌以及结直肠癌，胰腺癌的治疗效果确实差一些。但随着医疗水平的提高、外科手术的进步以及新药物的出现， 总的治疗效果已经有了明显的提高。在一些大的胰腺中心，接受治疗性手术患者的5年生存率已超过20%，长期生存者越来越多，而且生存质量较前明显改善。

 

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”

2013-04-18 16:09:09