盆腔炎诊治指南

　　1. 背景知识

　　细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)是以阴道乳杆菌减少或消失，相关微生物增多为特征的临床症候群。BV与盆腔炎、不孕、不育、流产、妇科和产科手术后感染、早产、胎膜早破、新生儿感染和产褥感染等的发生有关。与BV发病相关的微生物包括阴道加德纳菌、普雷沃菌属、动弯杆菌、拟杆菌、消化链球菌、阴道阿托普菌和人型支原体等。

　　1.1症状

　　1、急性盆腔炎

　　症状特点是：起病急，病情重，可出现下腹疼痛、发烧、寒战、头痛、食欲不振。检查时发现病人呈急性病容，体温高，心率快，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛。盆腔检查：阴道有大量的脓性分泌物，穹窿有明显触痛，子宫及双附件有压痛、反跳痛，或一侧附件增厚。慢性盆腔炎的症状特点是：起病慢，病程长。全身症状多不明显，可有低热，易感疲乏，伴下腹坠腰痛等。检查时发现，子宫常呈后位，活动受限，或粘连固定。

　　急性慢性盆腔炎根据病史、症状和体征可以作出诊断。但是一定要做好鉴别诊断。急性盆腔炎的主要鉴别诊断有：急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转等;慢性盆腔炎的主要鉴别诊断有：子宫内膜异位症和卵巢癌。

　　2、慢性盆腔炎

　　全身症状为有时低热，易感疲劳，部分病人由于病程长而出现神经衰弱症状，如失眠、精神不振、周身不适等。下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后、月经前后加剧。由于慢性炎症而导致盆腔淤血、月经过多，卵巢功能损害时会出现月经失调，输卵管黏连阻塞时会导致不孕症。

　　2. PID的诊断

　　PID的临床表现各异，因此其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查。在性活跃期女性及STI患者，如满足以下条件又无其他病因，应开始按PID治疗。

　　2.1 最低诊断标准

　　(1)子宫压痛;

　　(2)附件压痛;

　　(3)宫颈举痛。

　　下腹压痛同时伴有下生殖道感染征象的患者，诊断 PID的可能性明显增加。

　　2.2 支持PID诊断的附加条件

　　(1)口腔温度≥38.3℃;

　　(2)宫颈或阴道脓性分泌物;

　　(3)阴道分泌物显微镜检发现白细胞增多;

　　(4)红细胞沉降率加快;

　　(5)C反应蛋白水平升高;

　　(6)实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染存在。

　　大多数PID患者都有宫颈脓性分泌物或阴道分泌物镜检白细胞增多。如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞增多，则PID诊断成立的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因。如有条件应积极寻找致病微生物。

　　2.3 PID的特异性诊断标准

　　(1)子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据;

　　(2)经阴道超声或MRI检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管、卵巢包块;

　　(3)腹腔镜检查结果符合PID表现。

　　2.4 BV的诊断

　　约1/2的BV患者无临床症状，有症状者可表现为阴道分泌物增多伴腥臭味，查体可见外阴阴道黏膜无明显充血等炎性反应，阴道分泌物均质、稀薄。

　　根据BV的诊断标准[1]，下列4项临床特征中至少3项阳性即可诊断BV：

　　(1)线索细胞阳性;

　　(2)氨试验阳性;

　　(3)阴道PH值>4.5;

　　(4)阴道均质、稀薄分泌物。

　　其中(1)必备。有条件者可采用阴道涂片Nugent评分[2]进行诊断。

　　3. PID的治疗

　　3.1 治疗原则

　　以抗生素抗感染治疗为主，必要时行手术治疗。根据经验选择广谱抗生素以覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。(1)所有的治疗方案都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，因为子宫内膜和宫颈分泌物筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染。(2)目前推荐的治疗方案中，抗菌谱应覆盖厌氧菌。(3)—经诊断立即开始治疗，因为及时合理的应用抗生素与远期预后直接相关。(4)选择治疗方案应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。(5)适宜的中医、中药治疗PID也可产生一定疗效。

　　3.2 药物治疗

　　治疗方案中选择静脉给药和非静脉给药以及是否需要住院治疗由医生决定。

　　3.2.1静脉药物治疗

　　3.2.1.1静脉药物治疗A方案

　　头孢替坦2g，静脉滴注，1次/12h;或头孢西丁2g，静脉滴注，1次/6h。加用多西环素100mg，口服，1次/12h或米诺环素100mg，口服，1次/12h;或阿奇霉素0.5g，静脉滴注或口服，1次/d。但需特别注意的是：

　　(1)其他二代或三代头孢菌素(如头孢唑肟、头孢噻肟和头孢曲松)也可能对PID有效，并有可能代替头孢替坦和头孢西丁，但后两者的抗厌氧菌效果更强。

　　(2)对输卵管、卵巢脓肿的患者，通常在应用多西环素(或米诺环素或阿奇霉素)的基础上，加用克林霉素或甲硝唑，可更有效地对抗厌氧菌。

　　(3)对输卵管、卵巢脓肿的患者，应用多西环素(或米诺环素或阿奇霉素)加甲硝唑或多西环素(或米诺环素或阿奇霉素)加克林霉素比单纯应用多西环素(或米诺环素或阿奇霉素)对治疗厌氧菌感染更有效。

　　(4)临床症状改善后，继续静脉给药至少24h，然后转为口服药物治疗，共持续14d。

　　3.2.1.2静脉药物治疗B方案

　　克林霉素900mg，静脉滴注，1次/8h。加用硫酸庆大霉素负荷剂量(2mg/kg)，静脉滴注或肌内注射，维持剂量为1.5mg/kg，1次/8h。也可采用每日1次给药。应注意的是：

　　(1)临床症状改善后，继续静脉给药至少24h，继续口服克林霉素450mg，每天1次，共14d。

　　(2)注意硫酸庆大霉素的毒副作用。

　　3.2.1.3静脉药物治疗替代方案

　　(1)氧氟沙星400mg，静脉滴注，1次/12h，加用甲硝唑500mg，静脉滴注，1次/8h;或左氧氟沙星500mg，静脉滴注，1次/d，加用甲硝唑500mg，静脉滴注，1次/8h;或莫西沙星400mg，静脉滴注，1次/d。

　　(2)氨苄西林舒巴坦钠3g，静脉滴注，1次/6h，加用：多西环素100mg，口服，1次/12h，或米诺环素100mg，口服，1次/12h;或阿奇霉素0.5g，静脉滴注或口服，1次/d。

　　3.2.2非静脉药物治疗

　　下列药物的抗菌谱覆盖PID常见的病原体，口服药物治疗持续72h无明显改善者，应重新确认诊断并调整治疗方案。

　　3.2.2.1非静脉药物治疗A方案

　　氧氟沙星400mg，口服，2次/d，加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d;或左氧氟沙星500mg，口服，1次/d，加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d;或莫西沙星400mg，口服，1次/d，共14d。

　　3.2.2.2非静脉药物治疗B方案

　　头孢曲松250mg，肌内注射，单次给药;或头孢西丁2g，肌内注射，加丙磺舒1g，口服，均单次给药;或其他三代头孢菌素类药物，例如头孢唑肟、头孢噻肟等非静脉给药。加用多西环素100mg，口服，1次/12h;或米诺环素100mg，口服，1次/12h;或阿奇霉素0.5g，口服，1次/d，共14d。可加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d。方案B中头孢菌素的选择尚不确定。头孢西丁可以更好地覆盖厌氧菌，而头孢曲松可以更好地覆盖淋病奈瑟菌。

　　3.2.2.3非静脉药物治疗替代方案

　　阿莫西林克拉维酸钾加用多西环素可以获得短期的临床效果，但胃肠道副反应可能会影响该方案的依从性。

　　(一)急性盆腔炎

　　1.抗生素：宜联合用药，最好根据细菌培养和药敏试验选用药物。

　　(1)青霉素G：每日240万一1000万单位，静脉滴注;病情好转后减至每日80万一160万单位，分次肌肉注射。

　　(2)红霉素：每日1-1.5g，静脉滴注，加用卡那霉素0.5g，每日2次，肌肉注射。

　　(3)庆大霉素：每日16万一32万单位，静脉滴注或分2-3次肌肉注射。

　　(4)林可霉素：每次0.3-0.6g，一日3次，肌肉注射。

　　(5)克林霉素：每次0.6g，静脉滴注，每6小时1次。体温降至正常后改为口服，每次0.3g，每6小时1次。

　　2.给予充分营养及液体摄入，纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。

　　(二)慢性盆腔炎

　　在使用抗生素的同时，可用α一糜蛋白酶5mg或透明质酸1500单位，肌肉注射，隔日1次，5一lO次为一疗程。也可抗生素与泼尼松同时应用，泼尼松5mg，每日口服3次，停药后应逐渐减量。

　　3.3 手术治疗

　　3.3.1手术治疗指征

　　(1)药物治疗无效：输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48~72h，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。

　　(2)脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，可继续控制炎症2~3周，包块仍未消失但已局限化，应手术切除，以免日后再次急性发作，或形成慢性盆腔炎。

　　(3)脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀、腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查术。

　　3.3.2手术方式

　　可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑。原则是以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主;对年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，应行子宫全切除术及双侧附件切除术;对极度衰弱的危重患者的手术范围，须根据具体情况决定。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素。

　　3.4 性伴侣的治疗

　　对PID患者出现症状前60d内接触过的性伴侣应进行检查和治疗。这种检查和评价是必要的，因为患者有再感染的危险，而且其性伴侣很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原体。由淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染引起PID患者的男性性伴侣常无症状。无论PID患者分离的病原体如何，均应建议患者的性伴侣进行STI的检测和治疗。在女性PID患者治疗期间，应避免无保护(避孕套)的性生活。

　　3.5 妊娠期PID的治疗

　　由于妊娠期PID可增加孕产妇死亡、死胎、早产的风险，因此建议可疑PID的妊娠妇女住院接受静脉抗生素治疗。妊娠期和哺乳期妇女禁用盐酸四环素、多西环素、米诺环素及氟喹诺酮类药物。

　 BV的治疗

　　4.1 治疗指征

　　有症状的患者、妇科和产科手术前患者、无症状孕妇。

　　4.2 具体方案

　　(1)首选方案：甲硝唑400mg，口服，每日 2次，共7d;或甲硝唑阴道栓(片)200mg，每日1次，共5~7d;或2%氯洁霉素膏5g，阴道上药，每晚1次，共7d。

　　(2)替换方案：氯洁霉素300mg，口服，每日2次，共7d。

　　(3)可选用恢复阴道正常菌群的制剂。

　　3.6 中医治疗

　　1.冲任虚寒型：小腹冷痛，喜暖喜按，带下量多色白质稀，畏寒肢冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细。妙方：温经丸：每次1丸，一日2次，温开水送服。

　　2.热毒型：高热，寒战，头痛，小腹疼痛，带下量多如脓，臭秽，尿黄便秘，舌质红，苔黄，脉滑数或弦数。妙方：野菊花栓：外用，每次1粒，肛门给药，一日1 2次。

　　3.淤血阻滞型：下腹持续疼痛拒按，或经行不畅，或量多有块，舌紫黯，或有淤斑淤点，苔薄，脉沉弦或涩。妙方：妇女痛经丸：每次9g，一日2次，温开水送服。

　　4.湿热型：低热，小腹疼痛灼热感，口干不欲饮，带下量多色黄质稠，或赤黄相兼，舌质红、苔黄腻，脉滑数。妙方：金鸡胶囊：每次4粒，一日3次，温开水送服。

　　5.湿热淤滞型：小腹胀痛，口苦口干，带下黄而稠，小便混浊，大便干结，舌黯红，苔黄或白，脉弦或弦数。妙方：妇宝冲剂：每次20g，一日2次，开水冲服。

　　慢性盆腔炎以湿热型居多，治则以清热利湿。活血化瘀为主，方药用：丹参18g、赤芍15g、木香12g、桃仁9g、金银花30g、蒲公英30g、茯苓12g、丹皮9g、生地9g。痛重时加延胡索9g。有些患者为寒凝气滞型，治则为温经散寒、行气活血。常用桂枝茯苓汤加减。气虚者加党参15g、白术9g、黄芪15g。

　　4. 随访及预防

　　患者应在开始治疗3d内出现临床情况的改善，如退热、腹部压痛或反跳痛、子宫及附件压痛、宫颈举痛减轻等。在此期间病情无好转的患者，应酌情住院治疗，进一步检查或手术治疗。对于药物治疗的患者，应在72h内随诊，明确有无临床情况的改善。如果未见好转则建议住院接受静脉药物治疗以及进一步检查。对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后4~6周时，重新复查上述病原体。

　　沙眼衣原体感染筛查和高危妇女的治疗能有效降低 PID的发病率。对高危妇女的宫颈分泌物筛查可以预防大部分PID的发生。

　　5. 妊娠期和哺乳期BV的治疗

　　5.1 具体方案

　　5.1.1妊娠期

　　(1)首选方案：甲硝唑400mg，口服，每日2 次，共7d。

　　(2)替换方案：氯洁霉素300mg， 口服，每日2次，共7d。妊娠期应用甲硝唑需执行知情选择原则。

　　5.1.2哺乳期

　　选择局部用药，尽量避免全身用药。

　　6. 预防

　　1、杜绝各种感染途径，保持会阴部清洁、干燥，每晚用清水清洗外阴，做到专人专盆，切不可用手掏洗阴道内，也不可用热水、肥皂等洗外阴。盆腔炎时白带量多，质粘稠，所以要勤换内裤，不穿紧身、化纤质地内裤。

　　2、月经期、人流术后及上、取环等妇科手术后阴道有流血，一定要禁止性生活，禁止游泳、盆浴、洗桑那浴，要勤换卫生巾，因此时机体抵抗力下降，致病菌易乘机而入，造成感染。

　　3、被诊为急性或亚急性盆腔炎患者，一定要遵医嘱积极配合治疗。患者一定要卧床休息或取半卧位，以利炎症局限化和分泌物的排出。慢性盆腔炎患者也不要过于劳累，做到劳逸结合，节制房事，以避免症状加重。

　　4、发热患者在退热时一般汗出较多，要注意保暖，保持身体的干燥，汗出后给予更换衣裤，避免吹空调或直吹对流风。

　　5、要注意观察白带的量、质、色、味。白带量多、色黄质稠、有臭秽味者，说明病情较重，如白带由黄转白(或浅黄)，量由多变少，味趋于正常(微酸味)说明病情有所好转，

　　6、急性或亚急性盆腔炎患者要保持大便通畅，并观察大便的性状。若见便中带脓或有里急后重感，要立即到医院就诊，以防盆腔脓肿溃破肠壁，造成急性腹膜炎。

　　7、有些患者因患有慢性盆腔炎，稍感不适，就自服抗生素，长期服用可以出现阴道内菌群紊乱，而引起阴道分泌物增多，呈白色豆渣样白带，此时，应即到医院就诊，排除霉菌性阴道炎。

　　8、盆腔炎病人要注意饮食调护，要加强营养。发热期间宜食清淡易消化饮食，对高热伤津的病人可给予梨汁或苹果汁、西瓜汁等饮用，但不可冰镇后饮用。白带色黄、量多、质稠的患者属湿热证，忌食煎烤油腻、辛辣之物。少腹冷痛、怕凉，腰酸疼的患者，属寒凝气滞型，则在饮食上可给予姜汤、红糖水、桂元肉等温热性食物。五心烦热、腰痛者多属肾阴虚，可食肉蛋类血肉有情之品，以滋补强壮。

　　9、做好避孕工作，尽量减少人工流产术的创伤。手术中要严格无菌操作，避免致病菌侵入。

　　10、慢性盆腔炎、腹部包块患者采用中药保留灌肠治疗，效果甚好，它具有活血化瘀，软坚散结，清热解毒或暖宫散寒之功效。


 

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”

2013-04-09 15:36:09