重症肌无力合并隐球菌性脑膜炎的案例

　　隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌引起的中枢神经系统感染。本病起病隐匿，病死率高，临床表现复杂多样，影像学及脑脊液生化检查缺乏特异性，易误诊为结核性或病毒性脑膜炎。临床诊断要点包括：①剧烈的头痛伴有明显的颅内压增高表现(早期出现视乳头水肿);②脑脊液压力明显增高(多见 200～400cnlH0)，脑脊液常规白细胞计数轻中度增高，常在(100～200)×10/L，淋巴细胞为主，糖定量大多降低，氯化物含量轻至中度降低(特别是后期)，蛋白定量基本正常;③包括脑脊液隐球菌乳胶凝集试验、涂片镜检及培养等病原学检查。脑脊液病原学检查是临床早期确诊的惟一证据，但首次腰穿病原菌检出率较低(<40%)，若可疑隐球菌感染需及时复查。

　　本例患者有重症肌无力病史，长期使用激素及免疫抑制剂，发病表现为上呼吸道卡他症状伴持续不缓解的头痛，抗感染治疗无效，较快出现神经系统体征及脑膜刺激征。第一次腰穿提示颅内压明显增高，脑脊液中白细胞总数升高，蛋白及葡萄糖含量降低，氯化物含量正常，脑脊液培养，经抗病毒降颅压治疗无效。4d后再次腰穿提示颅内压仍明显增高，脑脊液中自细胞总数明显降低，蛋白、葡萄糖及氯化物含量进一步降低，外送标本的墨汁涂片、乳胶凝集试验及本院脑脊液培养均提示隐球菌感染，故确诊本病，正规抗隐球菌治疗后患者头痛症状好转。因此对于发热伴有头痛的患者，当密切观察神经系统体征变化，尽早行腰穿留取脑脊液标本，建议常规进行墨汁涂片、乳胶凝集试验、脑脊液培养;对于颅内压明显增高且不能确定感染分类者当重复墨汁涂片等检查，动态观察脑脊液变化，一旦确诊应尽早足量使用抗真菌药物，加强对于本病的认识有助于降低误诊率。

2013-01-24 10:21:08