雷诺氏综合征III期指端溃疡的远程治疗案例

　　患者，余XX，男，45岁，广东省揭阳市人，职业，加油站工作人员。

　　2009年4月29日就诊于我专科，自诉病程10余年，发病初期右手食指冷痛，发紫，当地医院确诊末梢神经炎治疗，未见好转。逐渐进展至右手食指、中指、无名指发生溃疡，反复发作，病程逐渐加重，彻夜疼痛难眠。视频所见病人右手中指截肢指端1节，食指自行溃烂掉指端1节，无名指溃烂掉指端一节的 1/2，小拇指指端溃烂，指甲未完全脱掉，手指均红肿将手下垂后手指呈紫暗色，剧烈疼痛。病人诉有典型的发作过程双手遇冷后均苍白，紫绀，麻木，发凉和刺痛。双足遇冷后均苍白，紫绀。四肢四季均有寒凉感，春秋冬季较重。病人自己扪挠动脉，右侧弱于左侧，双足足背动脉搏动均较弱。病人自诉这10多年间一直未间断治疗，中西医治疗都用过，但病情一直未得到有效的控制，反而每复发一次病情加重一次。指端开始溃疡后一直在用外用膏药包扎换药及输液抗生素。没有明显好转。病人每天疼痛无法睡眠，每天服用5-6次盐酸曲马多止痛已有5年，已成瘾，每次服5-10粒，因其副作用长期便秘3-4天排便一次。每天只能睡 2-3个小时，不思饮食。每天吸烟2包并饮酒。视频所见，病人面色晦暗，消瘦，舌红苔黄腻。

　　嘱病人在用我专科中药治疗期间，溃疡手指不要用任何外用药，不要包扎，用药后会有脓性分泌物，用生理盐水清洗后干燥患指，患指有寒凉感时不可直接加热。双手不可长时间下垂。忌烟酒，用药病情好转后逐渐减少曲马多的用量和次数。因病程较长，病情较重，疗程可能会长，嘱其树立信心，积极配合治疗。

　　诊断：雷诺氏综合征并发指端溃疡(末梢动脉血管闭塞所致)

　　辩证：瘀血毒热证

　　治法：清热凉血，活血化瘀，消肿止痛。

　　方药：王氏温经通脉汤加减治疗。

　　2009年5月19日，病人用药半个月后视频复诊，自诉疼痛已减轻3-4成，每天可以睡眠5个小时，右手手指红肿消退1/3，颜色由紫暗变为暗红，指端溃疡处有脓性分泌物排出，曲马多每次服3-5粒，每天2-3次即可。因病情好转明显，邮寄药的路途较远，为药能接续上，病人要求以后每次寄2个疗程的药。

　　2009年6月18日，病人视频复诊，视频所见右手手指肿胀已消一半，手指颜色呈粉红色，食指指端溃疡处还有少量脓血样分泌物，中指、无名指及小拇指指端均已结痂。病人自诉右手疼痛减轻明显，右手掌已有温度恢复，手指还感寒凉。左手温度已恢复正常。双足已无寒凉和变色。病人自诉不能完全戒烟，每天还要吸1 包，曲马多已成瘾，每天还要服2次，每次3-5片。已能整夜睡眠。便秘有所好转，2天排便一次。病人饮食已有所增加。身体状况有所恢复，上班已能做力所能及的工作。嘱其戒烟，减少曲马多用量。

　　2009年7月17日，病人视频复诊，视频所见右手食指、中指、无名指肿胀已消，结痂增厚未脱，小拇指还有肿胀，时有血性分泌物流出。自诉右手白天基本不痛，夜间还有疼痛。手指已有温度，颜色基本恢复正常。病人仍不能戒烟，曲马多成瘾，这样会影响治疗及预后。

　　2009年8月17日，病人视频复诊，视频所见，病人右手中指与小拇指的指端痂已完全脱落，创面愈合。食指与中指结痂未脱，结痂增厚。病人面色已红润，因饮食与睡眠均已正常，精神状态极佳，身体略有微胖。病人自诉夜间偶尔有疼痛，立秋后晨起时手指会变白，很快即能恢复。病人每天仍吸半包烟。曲马多减至每天 2次，每次3粒。

　　2009年9月17日，病人用药4个半月后，视频复诊，右手食指与中指指端结痂均已脱落，创面完全愈合，双手皮肤光滑颜色红润。病人自诉双手及双脚温度均已恢复正常，右挠动脉搏动恢复，足背动脉搏动较好。天气凉是颜色还会有苍白或潮红，已无疼痛。病人已能正常工作和生活。此时可以停服汤剂药，继续服用巩固期用药以巩固疗效防止复发。可病人要求继续用汤剂药，因其不能戒烟，不能停服曲马多，担心停服汤剂后会影响后期恢复的效果，病人要求直至服到能完全戒烟和停服曲马多后再停服汤剂药。采纳病人意见，主方付方不再加量继续用汤剂药。 

2013-01-10 15:38:40