结核病是一种严重危害人民健康的慢性传染病，由分枝杆菌(主要是结核分枝杆菌，又称“结核杆菌”导致。结核通常感染并破坏肺(称“肺结核”，又称“肺痨”或称作“咯血病”)以及淋巴系统(称“结核性淋巴病变”，又称“淋巴结核”)，但其它器官如脑、中枢神经系统、循环系统、泌尿系统、骨骼、关节、甚至皮肤亦可受感染(如感染脑部可引致“结核性脑膜炎”)。我国结核病患病人数居世界第二位，仅次于印度。结核病是我国重点控制的重大疾病之一。

　　结核菌进入人体后被巨噬细胞吞噬，细菌在细胞内的存在和长期存活引发的宿主免疫反应是影响发病、疾病过程和转归的决定用性因素。

　　(一)结核分枝杆菌感染的自然史

　　感染3-8周后结核菌素(简称结素)皮试转阳，95%的免疫机制正常的健康感染者的原发综合征自然消退，成为潜伏感染人群，约5%在日后因潜在感染复燃而发病。

　　(二)结核菌感染的宿主反应及生物学过程

　　结核菌进入人体后宿主对结核菌的免疫反应在其发病、临床过程和转归上具有特殊意义。

　　经飞沫吸入的结核菌被巨噬细胞吞噬，活化的肺泡巨噬细胞，形成早期感染病灶。结核菌在巨噬细胞内的最初生长，形成中心呈固态干酪坏死的结核灶，能限制结核菌继续复制。由T细胞介导的细胞免疫和迟发型变态反应在此期形成。从而对结核病的演变、转归起决定性的影响。

　　共生期大部分感染者的结核菌可持续存活，细菌和宿主共生，纤维包裹的坏死灶干酪性中央部位被认为是细菌持续存在的主要场所。

　　干酪灶中包含具有生长能力但不繁殖的结核菌，干酪灶一旦液化便给细菌提供理想繁殖环境。

　　结核病的特征性病理改变是肉芽肿性病变和结核结节。其基本病理变化为渗出性病变、增生性病变和坏死性(变质性)病变。

　　一、渗出性病变：出现在结核性炎症的早期或机体免疫力低下、变态反应较强时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎。

　　二、增生性病变：是结核病理形态学较为特征性的病变，主要表现为结核性肉芽肿，当感染的结核分枝杆菌数量少、毒力低、免疫反应较强时，出现以增生反应为主的病变。肉芽肿病变非结核病特有，亦可出现在真菌病、结节病等疾病。结核性肉芽肿有一定的特征性，主要成分为类上皮细胞、朗格汉斯(Langhans)巨细胞及干酪样坏死等。结核结节中心常为干酪样坏死，坏死周围为类上皮细胞、散在多少不等的朗格汉斯细胞，结节的外侧为淋巴细胞及少量反应性增生的纤维母细胞。类上皮细胞由由巨噬细胞在结核分枝杆菌的菌体脂质的作用下转化而成，而朗格汉斯细胞由类上皮细胞互相融合而成 。朗格汉斯细胞体积较大，大小不一，一般直径为100-500um，细胞核为数个至上百个成花环状或马蹄状排列在细胞浆的一侧。

　　三、坏死性病变：当结核分枝杆菌数量多、毒力强、机体抵抗力低下或变态反应强烈时可出现凝固性坏死，坏死组织中含有结核分枝杆菌的脂质和巨噬细胞在变性坏死中所产生的细胞内脂质，这种坏死组织淡黄色，均匀细腻，细颗粒状，状似奶酪，又称干酪样坏死。干酪坏死的组织中含有结核分枝杆菌，可长期以冬眠的形式存在。

　　1.乏力：全身乏力，没做体力劳动也感到疲倦。休息后也不恢复。伴有食欲不振，失眠。

　　2.发热：表现为午后低热，是结核病最显著的发热特点，多在下午4-8时体温升高，一般为37-38℃之间，多见于轻型结核病。部分患者体温达39℃，多见于急性、重症结核病人，如血播型结核病或干酪性肺炎。部分患者长期不规则发热，体温38-39℃，多见于慢性排菌者。

　　3.盗汗：入睡后出汗，醒后汗止称为盗汗，是自主神经功能紊乱所致，也是结核病的中毒症状之一。

　　4.原因不明的月经不调或闭经。

　　5.食欲不振、消瘦、体重减轻。

　　6.结核超敏反应：类风湿关节炎、结节性红斑等。

　　结核病的呼吸道症状

　　咳嗽、咳痰：为常见症状，反复出现，多为白粘痰，合并感染时可为脓性痰。少数病人可以咳出干酪样物质。合并感染时，咳嗽加剧，咳痰增多。支气管结核患者可有剧烈、频繁的咳嗽。

　　咯血：为肺结核常见症状，一般是痰中带血，肺部病变进展，侵蚀邻近毛细血管或小血管可发生痰中带血或小量咯血，当累及大血管或者支气管动脉破裂时咯血量大，甚至引起失血性休克或窒息。也可出现中量或大量的咯血状。

　　胸痛：一般胸痛部位较为固定，并为持续性胸痛，深呼吸或大声说笑、咳嗽时胸痛加剧，说明病灶邻近或侵犯胸膜。

　　呼吸困难：肺部组织受到广泛而严重的破坏，或有广泛的胸膜粘连，可出现气短，尤其在活动后加重。

　　结核菌检查是确诊肺结核最特异的方法。

　　1.痰涂片：痰涂片抗酸染色快速简便，一般涂片阳性肺结核诊断可基本确立。但随着我国非结核分枝杆菌病发病率的增加，需排除。

　　2.结核菌培养：除了能了解结核菌有无生长繁殖能力以外，尚可用作药物敏感试验及菌型鉴定，结核菌生长缓慢，使用改良罗氏培养基一般需要4-8周才能报告。培养虽费时，但精确可靠，培养的菌株进行药敏试验对复治结核病或者怀疑有耐药的的结核病尤为重要。

　　3.结核菌基因检测及鉴定：应用聚合酶链反应(PCR)使所含微量的DNA得到扩增，该方法快速简便，并可鉴定菌型。

　　胸部X线及胸CT对发现发现肺内病灶的部位、范围、性质有无空洞非常重要，尤其是胸CT对发现微小病灶或隐蔽性的病变有重要意义。同时可动态监测治疗过程中了解病灶的恢复情况。

　　结核菌素试验：是诊断结核感染的参考指标，我国从人型结核菌制成PPD(PPD-C)及从卡介苗制成的BCG-PPD，纯度均较好，已广泛应用于临床，皮内注射 0.1ml(5IU),72小时观察硬结平均直径≥5mm为阳性,如果直径≥20mm，或局部出现水泡或坏死者为强阳性反应。呈强阳性反应常表示活动性结核病。

　　严重的结核病患者可伴有贫血，重症结核病可出现白细胞减少或类白血病反应。血沉增快常见于活动性结核病，但无诊断价值。对于痰菌阴性的患者，血清中的特异性抗体具有辅助诊断价值。纤维支气管镜对于发现支气管结核、吸取分泌物、或做病原菌或脱落细胞检查及活体组织检查有重要意义。

　　结核菌侵入人体所引起的组织反应，基本上与一般细菌、化学或物理性刺激引起的炎性反应一样，主要有渗出性和增生性病变;如机体抵抗力弱或感染大量毒性强的细菌时，病灶边缘肉芽组织很少，以至产生原发性坏死(变质变化)。

　　1、以渗出为主病变：出现于结核性炎症的早期或机体抵抗力低下，菌量多，毒力强或变态反应强时，主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎。病变早期以中性粒细胞侵润，后被巨噬细胞取代。

　　2、以增生为主病变：菌少，毒低或免疫反应强，以增生为主，形成结核结节。结核结节是由上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞加上外周局部集聚的淋巴细胞和少量反应性增生的成纤维细胞构成。典型者结节中央有干酪样坏死。

　　3、以坏死为主的病变：菌多，毒强，以渗出或增生为主的病变柯继发干酪样坏死(结核坏死灶由于含脂质多呈黄色、均匀细腻、质地较实、状如奶酪)。

　　结核病的病原菌是结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis)，主要是人型和牛型。人型结核杆菌感染的发病率最高。临床上所指的结核病多由上述两型引起。结核病主要经呼吸道传染，也可经消化道感染，少数经皮肤伤口感染。 呼吸道传播是最常见和最重要的途径。肺结核病人(主要是空洞型肺结核)从呼吸道排出大量带菌微滴。吸入这些带菌微滴即可造成感染。直径小于5μm的微滴能到达肺泡，因此其致病性最强。到达肺泡的结核杆菌趋化和吸引巨噬细胞，并为巨噬细胞所吞噬。在有效细胞免疫建立以前，巨噬细胞将其杀灭的能力很有限，结核杆菌在细胞内繁殖，一方面可引起局部炎症，另一方面可发生全身性血源性播散，成为以后肺外结核病发生的根源。机体对结核杆菌产生特异的细胞免疫一般需30-50天时间。这种特异的细胞免疫在临床上表现为皮肤结核菌素试验阳性。

　　结核病的免疫反应和变态反应(Ⅳ型)常同时发生和相伴出现。变态反应的出现提示机体已获得免疫力，对病原菌有抵抗力。然而变态反应同时伴随干酪样坏死，试图破坏和杀灭结核杆菌。已致敏的个体动员机体防御反应较未致敏的个体快，但组织坏死也更明显。因此机体对结核杆菌感染所呈现的临床表现决定于不同的反应。如保护性反应为主，则病灶局限，结核杆菌被杀灭。如主要表现为组织破坏性反应，则机体呈现有结构和功能损害的结核病。

　　结核病的传染性：不是所有类型的结核病都具有传染性。也不是任何一个结核病人在其患病期间的住何时候都具有传染性。

　　相对来看，肺结核病中的一些类型常常具有传染性，而肺外结核病(如骨结核病、脑膜结核等)则不具有传染性。由于肺脏与外界相通，在肺结核病发展、恶化或形成空洞时，病变中的结核菌大量繁殖，通过支气管排出体外，造成结核菌传播。这样的肺结核病人才具有传染性。但当病人治愈了，就不再成为传染源。衡量和判断病人是否具有传染性最简便和可靠的方法就是对病人的痰液作涂片染色，进行显微镜检查。如涂片检查发现抗酸杆菌阳性，则认为具有传染性，或称为'传染源'。传染性肺结核传染性最强的时间是在发现及治疗之前。所以应当重视早期发现和正确、及时治疗传染源。

　　结核病临床上有初、复治之分，病人有排菌和不排菌之别，结核菌有处于繁殖生长期和休眠静止期之别。抗痨药物有作用于酸性环境和细胞内酸性环境的药物，还有作用细菌外得碱性或中性环境的药物，一个合理正规的化疗方案必然有二种或二种以上的杀菌药，合理的剂量、科学的用药方法，足够的疗程，还要规律、早期用药，才能治愈结核病。缺少哪一个环节都能导致治疗失败。

　　一、早期：对任何疾病都强调早诊断、早治疗，特别对结核病一定要早诊断、早治疗、早期治疗以免组织破坏，造成修复困难，肺结核早期、肺泡内有炎症细胞浸润和纤维素渗出，肺泡结构尚保持完整、可逆性大。同时细菌繁殖旺盛，体内吞噬细胞活跃，抗痨药物对代谢活跃生长繁殖，旺盛的细菌最能发挥遏制和杀灭作用。早期治疗可利于病变吸收消散不留痕迹。如不及时治疗小病拖成大病，大病导致不治愈，一害自己，二害周围人。

　　二、联合：无论初治还是复治患者均要联合用药、临床上治疗失败的原因往往是单一用药造成难治病人。联合用药必须要联合二种或二种以上得药物治疗，这样可避免或延缓耐药性的产生，又能提高杀菌效果。既有细胞内杀菌药物又有细胞外杀菌药物，又有适合酸性环境内的杀菌药，从而使化疗方案取得较好疗效。并能缩短疗程，减少不必要的经济浪费。

　　三、适量：药物对任何疾病治疗都必须有一个适当的剂量。这样才能达到治疗的目的，又不给人体带来毒付作用，几乎所有的抗结核药物都有毒付作用，如剂量过大，血液的药物浓度过高，对消化系统、神经系统、泌尿系统、特别对肝肺可产生毒付反应，剂量不足，血液浓度过低，达不到折菌、杀菌的目的、易产生耐药性。所以一定药采用适当的剂量，在专科医生的指导下用药。

　　四、规律：一定要在专科医生指导下规律用药，因为结核菌是一种分裂周期长，生长繁殖缓慢杀灭困难大的顽固细菌。在治疗上必须规律用药，如果用药不当，症状缓解就停停用，必然导致耐药的发生，造成治疗失败。日后治疗更加困难，对规律用药必须做到一丝不苟，一顿不漏，决不可自以为是。

　　五、全程：所谓全程用药就是医生根据患者的病情判定化疗方案，完成化疗方案所需要的时间，一个疗程三个月。全疗程一年或一年半。短化不少于6个月或10个月。

　　要想彻底治疗肺结核必须遵循以上五个原则、早期、联合、适量、规律、全程、才能确保查出必治、治必彻底。

　　预防措施

　　一、培养良好的卫生习惯。

　　结核病患者咳嗽时应该以手帕掩口建议将痰液吐在纸上然后烧掉，痰杯应浸入2%煤酚皂或1%甲醛溶液中，约两小时即可灭菌。结核菌对湿热的抵抗力最差，煮沸15分钟即可杀灭。患者的衣服，手帕、被单等经煮沸后在洗涤。主要应该防止痰液污染，日常消毒采用70%的酒精最为有效，结核菌接触15-30秒后即被杀死。牛奶必须经过低温灭菌才可引用。

　　1、做一次彻底的消毒。根据结核杆菌耐寒冷、耐干热、但不耐湿热的特点，将患者使用过的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品煮沸10～15分钟;对书籍、棉被、化纤衣物等不能用水煮的物品，可在阳光下曝晒4～6小时，或用紫外线灯消毒两小时。此外，也可用来苏水等消毒液消毒。对患者居住的房间，可用紫外线灯进行空气消毒。

　　2、定时开窗通风、保持室内空气新鲜。据统计，每十分钟通风换气一次，4～5次后可以吹掉空气中99%的结核杆菌。

　　3、培养良好的卫生习惯，如实行分食制、洗漱用具专人专用、勤洗手、勤换衣、定期消毒等。

　　二、定期的肺部健康检查。

　　定期的肺部健康检查可以发现早期病例，以便及时治疗，防止播散。健康检查应结合当地的结核病疫情1-2年进行一次。在农村还应根据个人病史、痰液检查情况及自觉体征等配合肺部检查，以便及时发现，尽早治疗。

　　三、卡介苗接种。

　　卡介苗是牛型结核菌在特种(含牛胆汁)培养基中多代移种后，成对人体无害而能产生免疫力的活菌苗。为正确查明是否需要接种，一般均在接种前做结素试验，阴性反应者才接种。但过敏反应对身体并无多大影响，在结核病感染率很低的地区，可以免做结核菌素试验而直接接种卡介苗。接种6-8周后结素试验抗体转阳性，则表示人体已经产生免疫力;如试验仍为阴性，则表示接种没有成功，需要再次接种。

　　预后注意事项

　　1、要完全配合医生，坚持规则全程使用抗结核药，病人往往症状消失或减轻，此时如自行停药，则将造成复治、难治，甚至导致长期慢性排菌而丧失了痊愈的机会。在治疗满2个月、5个月、6个月 (复治病人8个月)时要按期送痰复查，复查时较好于上午十点之前，并且空腹，便于及时检查，同时带好夜间痰和晨痰。医生将根据复查结果判断治疗效果以便调整治疗方案。

　　2、要定期复查，尤其是痰结核菌检查，因为痰菌的多少、有无，直接关系到病情的转归，而其它检查能反映病人的身体状况，从而使医生及时了解病情变化，改进治疗措施，有利于病人康复。

　　3、服药期间，注意休息，增添含蛋白质高的食物，增强自身体质。

　　4、个别病人在服用抗结核药物后，可能出现一些副作用，如食欲减退、头晕耳鸣、关节疼痛、皮肤搔痒或其它不良反应时，一旦出现要及时就诊。

　　5、要安排好生活起居，早睡早起，不从事重体力劳动，防止过度疲劳，加强营养，多吃新鲜的鱼、肉、**、牛奶、水果、蔬菜等，忌吸烟、酗酒、辛辣食品。

　　6、要树立战胜疾病的信心，消除焦虑、忧郁、孤独的心理，进行必要的文娱和消遣活动来分散以疾病的注意力，以消除不良心理。