病情分析： 下肢深静脉血栓
(DeepVeiThrombosis,DVT)
一、概述
深静脉血栓形成(DeepVeiThrombosis,DVT)常见于下肢，特别是左下肢。血栓形成因素或病因主要有三大要素：静脉壁损伤、静脉血流滞缓和血液高凝状态。静脉壁损伤可启动外源性凝血途径促进血栓形成。长期卧床、妊娠后期以及左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间的解剖因素等可造成血流淤滞。外伤和手术后以及一些遗传或获得性因素均可致高凝状态。深静脉血栓形成可见于上或下肢，本节主要论及下肢DVT。
下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。
二、分型
下肢DVT按照部位可分为三种类型：
☆周围型指小腿肌肉静脉丛血栓形成。
☆中央型指髂股静脉血栓形成。
☆混合型指全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。
三、影像诊断
彩色多普勒超声显像可显示病变的深静脉管腔内有实质性回声，部分或全部占据血管腔。DVT急性期管腔明显增宽，血栓为实质性低回声。慢性期管腔变细，管壁增厚，血栓为实质性较强回声。探头加压后，静脉管腔不能被压瘪，深吸气时静脉管腔变化不明显，静脉搏动消失。
经足背静脉顺行静脉造影是诊断DVT的最重要的方法，亦可行逆行静脉造影方法确诊。DVT常见的造影表现为深静脉显影完全中断，或常规药物呈不规则细线状通过而勾画出血栓的轮廓。代偿增粗的侧支循环向对侧或上方引流。周围型特别是小腿胫腓静脉血栓因其管径较细，常难以显示。
直接穿刺阻塞静脉造影亦为可选方法，其影像表现与经足背静脉造影类似
四、介入治疗
一旦明确诊断为DVT，即可采取抬高患肢，自患肢静脉滴注低分子右旋糖酐、复方常规药物及小剂量溶栓剂是必要的。部分患者经此项治疗可痊愈。上述治疗持续3天后症状仍不缓解并加重者，可考虑行介入治疗。可选择下列治疗方法：
☆将导管插入血栓内或在血栓远端插管行局部溶栓药物灌注术。
☆对上述治疗持续24小时后溶栓效果不明显者或血栓形成超过1周者，可先行局部血栓破碎和抽吸术。通常经病变同侧入路。可采用专用血栓抽吸导管。在导丝引导下深入血栓抽吸。一般情况下可用10～12F导管鞘在导丝引导下深入血栓，在负压抽吸的同时前后推动导管鞘，吸出的血液用纱布过滤，了解吸出的血栓量。吸出困难时，可能为血栓充满导管鞘，可将其撤出体外，冲出其中内容物，再插入血管继续治疗。术中应肝素化和间断局部注射少量常规药物。
☆对于合并静脉狭窄者，在溶栓治疗中可采用球囊导管扩张狭窄段，效果不理想者可考虑行内支架置入术。
☆下腔静脉过滤器置入术可预防术中大血栓脱落造成的肺梗塞。其适应证主要为：血栓已蔓延至下腔静脉；已发生肺动脉梗塞和担心会发生肺动脉梗塞患者。
成功的标志是造影复查闭塞静脉通畅，侧支循环消失，患者症状可明显缓解。但DVT的复发率相当高，主要因素或病因是致病的三个重要因素难以完全解除，所以术后的预防复发措施十分重要，包括抬高患肢，适当活动患肢促进血液回流和采用药物解除高凝状态等。