类风湿关节炎的临床表现和症状有哪些 陕西西安华医医院中医湿骨病诊疗中心

　　类风湿性关节炎是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病，常伴关节外病症状，故称类风湿。关节腔滑膜炎症、渗液、细胞增殖、肉芽肿形成，软骨及骨组织破坏，最后关节强直及功能障碍。多侵犯小关节，如手、足及腕关节等，常为对称性肿痛伴有晨间关节僵硬特点，呈慢性经过，可有暂时性缓解，由于多系统损害，血清中可查到自身抗体，故认为本病是自身性疾病。该病发病年龄在20~40岁，女性多于男性，起病缓慢，多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。

　　一、关节症状

　　(一)晨僵 是指患者晨间醒后或晨起后及或日间静止不动后出现关节发紧、僵硬、肢体活动不适或活动受限，活动后症状减轻。晨僵是类风湿关节炎的特有症状，主要原因是肢体关节夜间不活动，关节内、外软组织因循环不畅产生水肿，因而僵硬、活动不灵活，如经活动后症状可以缓解、消失。晨僵可分为轻、中重度：晨起1小时内僵硬缓解为轻度;晨起1-4小时内僵硬缓解为中度;晨起4小时以上僵硬才能缓解或终日僵硬为轻度;晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比。

　　(二)疼痛 疼痛时类风湿关节炎的典型症状之一。临床最常出现部位为近端指间关节、掌指关节、腕关节足趾等四肢小关节，多呈对称性、持续性，但时轻时重;逐渐波及肘、肩、膝、髋、颞颌关节，疼痛程度与病情轻重、个体耐受性相关，常因天气变化、寒冷刺激、饮食及情绪波动而加重，受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。

　　(三)关节肿胀 关节肿胀是RA的重要客观体征。表现为关节周围弥漫性肿大，四肢小关节易肿，手指关节多呈梭形肿大，膝关节呈鹤膝样肿大，肿胀早期滑膜充血、水肿、关节腔渗出液致关节肿胀;滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀，受累的关节均可肿胀、疼痛、僵硬，但以清晨关节疼痛最显著，以致病人不能活动，经过一段时间其它关节也出现对称性疼痛、肿胀及晨僵。常是一对关节炎症尚未完全缓解，而另一对关节又出现上。此点可与风湿性关节炎鉴别。因风湿性关节炎常在一对关节炎症消退后，另一对关节再起病。

　　(四)关节磨擦音 RA患者关节活动时，用手掌可以触到细小的捻发音或握雪感，一般以肘关节、膝关节多见，此时提示滑膜炎已经发展到关节软骨。

　　(五)活动障碍 是RA 常见的体征。早期关节活动障碍主要由于滑膜和周围组织炎症、水肿、关节腔积液、关节内压力增高引起剧烈疼痛，为减轻疼痛以及肌肉痉挛、屈肌腱保持不随意收缩而伸肌腱松弛，故致活动障碍;中晚期关节活动障碍主要由于软骨破坏、纤维组织增生、关节腔融合、消失，使关节逐渐固定变形。

　　(六)关节畸形 多见于RA较晚期患者。因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构造成关节纤维性或骨性强直，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，出现手指关节的畸形，关节周围肌肉萎缩、痉挛则使畸形更为加重。RA一手部和足部畸形最有特征，常称“类风湿手”和“类风湿足”这是RA患者的典型“标记”。常见手部畸形有：尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形、扣眼畸形、鸡爪畸形等。足部畸形特征有：跖趾关节半脱位及踇趾外翻，引起关节疼痛及不行困难。

　　2、具体受累关节

　　人体共有206快骨骼，其中类风湿病变可累及人体187个滑液关节的任何一个关节，包括构成关节的滑膜、软骨和骨及肌腱、韧带、滑囊和肌膜都可受到侵犯而发病。常见受累发病的关节是指、趾、跖、踝、腕、肘、膝、髋、颞颌、胸肋、颈和肩。

　　二、关节外表现

　　(一)类风湿结节 类风湿结节是一种较硬、圆形或椭圆形的小结。临床上可分浅表结节和深部结节两种类型。见于15%～20%的患者，浅表结节发生于关节周围受压或摩擦较多的部位，如手背、足背、肘关节后方的鹰嘴突、头的枕部、骶部、坐骨结节、踝部。浅表结节较多见，除发生在关节隆突处外，还可发生于腱鞘部位，常见于手掌屈肌腱鞘、踝周围腱鞘、足跟腱鞘。这类结节可妨碍肌腱在腱鞘内活动，如引起板机指类症状。浅表结节的另一种类型为皮内结节，常累及手指或臀部软组织，可能与受压或创伤有关。发生在内脏组织的类风湿结节，则称为深部结节，好发于胸膜和心包膜的表面，以及肺和心脏的实质组织。 出现类风湿结节的病人，类风湿因子常为阳性，且呈高滴度，疾病处于活动期，并且多合并有血管炎。类风湿结节是类风湿关节炎的一个重要表现，因此在诊断标准中有它的“一席之地”，同肘，它也是判断病情、内脏器官受累，以及预后的主要指标。如果无临床关节表现，而手部有多发性结节及类风湿因子阳性，则称为类风湿结节病。

　　(二)类风湿性血管炎 类风湿性血管炎是本病的基本病变，除关节及关节周围组织外，全身其它处均可发生血管炎。多变现为远端血管炎，皮肤溃疡，周围神经病变，心包炎，内脏动脉炎如心、肺、肠道、脾、胰、肾、淋巴结及睾丸等，肢端骨溶解症。血管炎为全血管炎，血管壁各层都有单核细胞浸润，活动性病变可见纤维蛋白样坏死。内膜增殖可导致血栓形成。较大血管受累时，与结节性多动脉炎相似。具有低补体血症者血管周围为中性粒细胞浸润，活动性病变可见纤维蛋白样坏死。内膜增殖可导致血栓形成。较大血管受累时，与结节性多动脉炎相似。具有低补体血症者血管周围为中性粒细胞浸润，正常补体血症者淋巴细胞浸润为主。血管炎是疾病严重的表现，常伴有高滴度类风湿因子，阳性率在90%以上，伴血补体降低，血小板增多。血管炎是循环免疫复合物沉积所致。

　　(三)类风湿性心脏病 心脏受累、心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿形成，或者心肌、心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等。肉芽肿侵犯主动脉根部可引起主动脉狭窄，侵犯主动脉瓣环导致主动脉瓣关闭不全。侵及二尖瓣环可发生二尖瓣关闭不全或狭窄。肉芽肿发生在室间隔则发生完全性房室传导阻滞。局灶性心肌炎是心肌局灶性淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润，心肌坏死。一般无临床病症，若为弥漫性病变，可致心力衰竭。冠状动脉炎，多浸润心肌内小动脉，淋巴细胞及浆细胞浸润，血管壁有纤维蛋白样坏死或纤维化病变，严重者可致心肌梗塞。慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化，常与心肌炎或心肌肉芽肿并存。临床可疗闻及心脏杂音，多为瓣膜关闭不全所致。类风湿性心包炎，尸解发生率高达30～50%，但生前多无症状，极少数可发生心包填塞或演变为缩窄性心包炎。

　　(四)类风湿性肺病 慢性纤维性肺炎较常邮，肺小血管发生纤维蛋白样坏死及单核细胞浸润，发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛。X线检查从肺门向两侧肺野有扇形网状浸润。弥漫性肺间质纤维化，细支气管及肺泡区纤维化，病变发展则呼吸困难、紫绀及杵状指。结节性肺病，肺部小结节呈多发性，可互相融合成块状，也有单发性，肺部圆形结节，直径1-2cm，后期可发生空洞，或合并感染。类风湿性胸膜炎，尸解半数以上有粘连性胸膜炎，常见于严重晚期病人，也有在病变早期发生短暂胸膜炎者。发生胸膜炎者，90%为男性，几乎都在45岁以上。胸膜炎有渗液时可感胸痛，闻胸膜磨擦音。常同时伴有弥漫性或结节性肺病。

　　(五)肾脏损害 可发生类风湿性间质性肾炎，或因长期用药而导致肾脏损害。

　　(六)眼部表现 葡萄膜炎是幼年性类风湿性关节炎的常见病变，成人类风湿性关节炎常引起角膜炎，约30%RA有干燥性角膜炎，类风湿结节累及巩膜时，可导致巩膜炎，巩膜软化甚至穿孔，眼底血管炎可引致视力障碍或失明。 神经系统表现：RA神经系统损害多由血管炎引起。出现单个工多个肢体局部性感觉缺失，垂足症或腕管综合症(正中神经受累)。环枢关节脱位而压迫脊髓时，则可出现颈肌无力，进行性步态异常及颈部疼痛等。硬脑膜类风湿结节则可引致脑膜刺激症等。

　　(七)关节肝脾Felty综合征 是一种严重的类风湿性关节炎，常引起脾脏肿大，中性粒细胞减少，血清类风湿因子阳性率高，抗核抗体阳性。

　　(八)干燥综合征(Sjögren's Syndrome)是一种慢性炎症性自身免疫性疾病。主要侵犯泪腺和大小唾液腺等，导致腺体破坏和分泌减少或缺乏，临床表现以眼和口腔粘膜为主的干燥症群。半数合并类风湿性关节炎。口腔干燥，轻度干燥常易被忽视。较重时，影响咀嚼，不能将干食物形成食物团块，并有吞咽困难，需汤水将食物送下。由于唾液分泌减少和抗菌能力降低，常发生重度龋齿，牙齿呈粉末状或小块状破碎，最后脱落。泪腺病变和泪腺分泌减少，致眼睛干燥或眼前呈幕状遮蔽感觉，眼痛、畏光、结膜炎反复发作。小腺肿大，球结膜血管扩张，结膜或角膜干燥，失去光泽。严重者角膜穿孔或前房积脓。同时合并类风湿性关节炎的表现。

　　(九)消化道损害 常致消化不良，也有发生溃疡病者，也有发生肠系膜动脉梗塞者。肝功异常可能是长期作用药所致。

　　(十) 贫血：RA患者贫血的发生率为16-65%活动期RA还可出现浅表淋巴结肿大，贫血，体重减轻，肝脾肿大等关节外症状，同时缺陷骨髓红系造血对中毒贫血的代偿障碍，RA患者脾脏功能亢进，故出现乏力、气短、心悸、面色苍白等贫血表现。