第一条　为加强医疗费用结算管理，保证我市医疗保险基金收支平衡，提高医疗保险基金使用效率，保障参保人的基本医疗，根据《中山市基本医疗保险办法》(中府〔2010〕52号)，制定本办法。

　　第二条　本办法适用于我市社会医疗保险。

　　第三条　社会医疗保险医疗费用结算办法，是指市社会保险经办机构和我市社会医疗保险参保人，向各社会医疗保险定点医药机构支付医疗费用的方式。

　　第四条　市社会保险经办机构负责社会医疗保险医疗费用结算管理。

　　第五条　补充医疗保险或公务员补充医疗保险参保人在定点医疗机构门诊就医发生的由个人支付的属医保目录内的费用，可从个人医疗帐户中支付，当个人医疗帐户资金用完后，由参保人个人支付;在定点零售药店购买属医保目录内药品的费用，可从个人医疗帐户中支付，当个人医疗帐户资金余额不足时，不能用社会保障卡结算，发生的购药费用由参保人个人支付。

　　第六条　参保人在定点医疗机构就医发生的门诊医保费用，或在定点零售药店购买医保目录内药品的费用，由市社会保险经办机构与定点医药机构按服务项目结算。医药费用结算及质量保证金计算方式，按《中山市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》及《中山市社会医疗保险定点零售药店医疗服务协议书》有关约定执行。

　　第七条　参保人在定点医疗机构结算住院医疗费用的方法，按社会医疗保险有关规定执行。其医保待遇不受市社会保险经办机构与定点医疗机构结算方法的影响。

　　第八条　市社会保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用，遵循“总量控制，按病种分值结算，按月预付，年终清算”的原则。

　　第九条　全市各定点医疗机构住院医疗费用可分配资金总额为：当年度社会医疗保险费总收入减去按规定提取的省社会医疗保险风险调剂金、市社会保险风险储备金、划拨的医疗保险救助金、划拨的个人医疗帐户资金、零星报销待遇支付部分(含异地和市内就医零星报销统筹基金支付部分及生育医疗费用报销待遇支付部分)，以及按规定应由社会医疗保险统筹基金支付的其他费用。

　　第十条　全市各定点医疗机构住院医疗费用根据住院病种分值、住院床日费用分值，以及各定点医疗机构等级系数等进行分配。

　　第十一条　病种分值的确定

　　㈠纳入病种分值结算病种的分值确定

　　1、各病种分值确定。根据全市各定点医疗机构(市第三人民医院除外)前两年出院病历资料，按出院临床第一诊断(主要诊断)病种发生频率、医疗费用情况，按国际疾病分类ICD-10编码小数点后1位(亚目)筛选出常见病、多发病病种，结合治疗方法分别计算出各病种的平均医保费用，再按以下公式确定各病种分值：

　　各病种分值﹦各病种的平均医保费用÷固定参数

　　2、全市各定点医疗机构发生的住院医保费用为该病种平均医保费用一定倍数以上或为该病种平均医保费用一定百分比以下的病例(具体由《中山市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定一定倍数及百分比)，按以下公式计算病种分值：

　　住院医保费用为该病种平均医保费用一定倍数以上病例的病种分值﹦[(该病例的医保费用÷上年度该级别定点医疗机构该病种的平均医保费用)-约定倍数+1]×该病种分值。

　　住院医保费用为该病种平均医保费用一定百分比以下病例的病种分值﹦该病例的医保费用÷上年度该级别定点医疗机构该病种的平均医保费用×该病种分值。

　　㈡未纳入病种分值结算病种的分值确定

　　将全市各定点医疗机构(市第三人民医院除外)未纳入病种分值结算的病种视为1个特别病种，根据所有未纳入病种分值结算的病种病历资料，按第一款有关规定计算分值。

　　第十二条　住院床日费用分值的确定

　　住院床日费用分值按以下公式计算：

　　住院床日费用分值﹦累计住院医保费用÷累计住院人次天数÷固定参数

　　凡按住院床日费用分值结算的医疗机构，应有年人均住院床日数的限定，具体按《中山市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》有关约定执行。

　　第十三条　病种分值代表各病种的医疗费用比例关系，一经确定，一个社保年度内不再改变。如因医疗技术发展、新药发明等原因，导致部分病种医疗费用明显增长时，由市社会保险经办机构组织市医疗保险专家组有关人员重新确定下一个社保年度病种分值。

　　第十四条　定点医疗机构等级系数的确定

　　根据定点医疗机构等级间病种次均医疗费用的客观差异情况，由市社会医疗保险定点医疗机构等级系数拟定领导组确定各定点医疗机构的等级系数，作为定点医疗机构病种分值权重分配系数。原则上三级医院、二级医院、一级医院、社区卫生服务站及专科医院分别确定1个等级系数。

　　第十五条　住院医疗费用按月预付方式

　　㈠各定点医疗机构应于每月15日前，将上月出院医保病人的月报表等结算资料上报市社会保险经办机构，经审核后按月预付住院费用。

　　㈡根据上年度平均月实际统筹费用及当月实际统筹费用，初步预算后，预留5%作为质量保证金，于上报结算资料截止日起30天内，将其余部分预付给各定点医疗机构。预付住院医疗费用按以下公式计算：

　　预付住院医疗费用﹦(当月用于支付住院医疗费用的可分配资金预算总量÷全市当月病种总分值)×(该定点医疗机构当月总分值×该定点医疗机构等级系数)×95%

　　第十六条　市社会保险经办机构根据各定点医疗机构上年度实际发生的医疗费用情况，不定期为各定点医疗机构提供住院病种分值参考资料，便于各定点医疗机构管理。

　　第十七条　年度清算时，应偿付给各定点医疗机构的住院医疗费用，按以下公式计算：

　　年度清算的住院医疗费用=〔(全市年度住院医疗费用可分配资金总额+全市参保人住院个人支付的医保费用总额)÷全市年度病种总分值〕×该定点医疗机构年度病种总分值×该定点医疗机构等级系数-预付费用总金额-该定点医疗机构参保人住院个人支付的医保费用总额。

　　根据年度考核结果，返还质量保证金。

　　第十八条　社保年度末，如全市各定点医疗机构住院实际发生的统筹费用总和未达到可分配资金总额90%的，则按实际发生统筹费用的110%作为当年度住院医疗费用分配的总资金。

　　第十九条　定点医疗机构因突发事件承担大批量急、危重参保病人救治任务等特殊情况，医疗费用大幅度增加超过统筹基金分配总额时，由市社会保险风险储备金支付。市人力资源和社会保障部门组织有关部门制定具体补偿方案，报市政府批准后，从市社会保险风险储备金中支付。

　　第二十条　定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行现行的出入院指征，不得分解住院、挂床住院或让不符合出院条件的病人提前出院。定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级定点医疗机构的有关规定，属本等级定点医疗机构诊疗能力范围内的病人不得转院，严格掌握转院指征。

　　对不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院，以及无特殊原因把本院有条件、有能力诊治的病人推转其他定点医疗机构的，经查实后，所发生的费用统筹基金不予支付，并按基本医疗保险有关规定进行处理。

　　第二十一条　市社会保险经办机构按有关规定对定点医疗机构进行检查时，按比例随机抽查住院病例，经审核属违规的医疗费用，按抽查比例放大后，在应拨付费用中予以扣减。

　　第二十二条　本办法未予规定的具体事宜，在市社会保险经办机构与定点医疗机构签订的《中山市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》中予以明确。

　　第二十三条　住院医保费用结算以每年7月1日至次年6月30日为一个年度周期，当月1日零时至次月1日零时前为一个月度周期。

　　第二十四条　病种分值和定点医疗机构等级系数由市人力资源和社会保障局公布。

　　第二十五条　本办法自2010年7月1日起施行。《中山市社会医疗保险医疗费用结算办法》(中劳社发〔2009〕1号)同时废止。