正常腰椎的稳定性主要由椎间盘、关节突关节和韧带共同维持,周围神经、肌肉、腹压等因素也起辅助作用。随年龄增长、腰椎退变、创伤、感染、肿瘤、腰椎滑脱、脊柱手术等原因可造成腰椎不稳，产生一系列腰痛、腰椎活动障碍、下肢痛等症状体征。

　　腰椎失稳症是指腰椎的运动节段，即腰椎的功能性单位,两个相邻的椎体及其间的小关节、软组织稳定性降低，脊柱运动节段上产生的移位大于正常的生理范围,由此引发脊柱畸形、不能忍受的下腰痛为主要表现的临床症状。

　　一、腰椎失稳症的临床表现

　　1. 症状:急性发作的下腰痛,可有慢性腰痛史,发作时常有明显的、非常轻微的外伤史诱因,多数患者没有神经根压迫症状。疼痛常为双侧性,两侧疼痛，可有不同，疼痛由下腰部或臀部向腹股沟及下肢放射,很少波及膝关节以下。不稳交锁现象、强迫体位,特别是由前屈位转为直立位时发生。疼痛剧烈,持续时间短, 经休息、制动及物理治疗可在3～4 d内缓解,但易复发。

　　2. 体征：患者出现下腰痛时,脊柱出现畸形,如腰椎前凸的消失或加大、腰椎向侧方移位。腰椎棘突间可见和(或) 可触及台阶感。

　　3. 动态体格检查：动态地反映腰椎的活动范围，能够诊断腰椎节段性失稳。

　　⑴脊柱异常运动的检查：患者处于站立位并尽可能地向前弯腰,在这个过程中可能出现以下6种反常的运动:①弯腰的过程中经过某个位置时出现疼痛(未到或超过这个位置都不疼痛) 。②伸直的过程中经过某个位置时出现疼痛(未到或超过这个位置都不疼痛)。③伸直的过程中需要用双手撑住大腿( Gower sign)。④不稳交锁：弯腰的过程中突然的加速或减速,或者弯腰的过程中出现脊柱的侧弯或旋转。⑤腰髋的反常运动,在回到站立位前,患者先屈曲膝关节并向前送髋。⑥弯腰< 53°。只要出现其中一种反常运动,则脊柱异常运动的检查即为阳性,说明有腰椎节段性失稳存在。

　　⑵椎体间运动的检查：患者俯卧位,检查者将手掌的小鱼际肌侧置于检查的腰椎体的棘突上,然后由后向前施加压力。根据检查的腰椎体与相邻椎体之间的运动。过度运动和引起疼痛都说明有腰椎节段性失稳存在。

　　⑶俯卧位腰椎失稳检查：患者处于俯卧位,将躯干置于检查台上,双足置于地上,检查者在检查的腰椎体上施加压力(如椎体间运动的检查中所述) ,如果患者出现疼痛,则嘱患者抬起双腿,然后检查者再施加压力,如果疼痛消失则该检查为阳性,说明有腰椎节段性失稳存在。

　　⑷腰椎后部的剪切检查：患者处于站立位并将双手交叉置于腹前,检查者一只手臂越过患者交叉的双手置于患者腹前,另一只手的手掌置于患者的髋部以固定,然后检查者施加剪切的作用力,如果患者出现腰痛等类似的症状,则该检查为阳性,说明有腰椎节段性失稳存在。

　　二、腰椎失稳症的影像学检查

　　1.常规腰椎正侧位片

　　(1) 牵张性骨刺:表现为骨刺位于椎体的前方或侧方,呈水平方向突起,基底部距椎间盘外缘2mm。(2) 脊椎关节病:表现为爪行骨赘或模糊的骨赘。(3) 小关节病变:表现为关节突增生及椎间关节半脱位。(4) 椎间盘退行性变:表现为椎间盘高度降低。(5) 骶骨前移:表现为L5椎体在骶骨上向后滑移≥2 mm。(6) 退变性脊柱前移:表现为上椎体在下椎体上向前滑移≥2 mm。(7) 脊柱硬化。(8) 真空现象:表现为椎间隙内出现充满气体的透明裂隙。

　　这些影像是腰椎节段性失稳所引起的腰椎病理性变化,说明腰椎正处于不稳定阶段或代偿性再稳定阶段。这些腰椎正侧位X片上的表现基本可以确定腰椎节段性失稳的存在。

　　2.动力位X片

　　(1) 过屈过伸正侧位片: ①椎体向前异常移位,腰前屈时明显。 ②椎体向后异常移位,腰后伸时明显。③椎间孔及椎间隙变窄。④椎弓根长度异常改变。目前,诊断腰椎节段性失稳主要依据腰椎屈伸侧位片,计算椎体在2张X线片矢状位上移位和成角的总和。诊断标准为上椎体在下椎体上向前滑移或向后滑移≥4.5mm或≥15%,或者是L1～4 中每两个椎体间的角度≥15°,L4.5 ≥20°,L5S1 ≥25°。

　　(2) 侧弯正位片: ①向一侧弯曲程度明显高于另一侧。 ②向一侧弯曲程度减低,同时向该侧旋转和倾斜的程度也减低。 ③椎间隙高度异常。④棘突和椎弓根排列异常。 ⑤椎体向侧方异常移位。

　　(3) 牵拉-压缩腰椎正侧位片: 牵拉时椎体向后异常移位，压缩时椎体向前异常移位。

　　3. CT扫描　(1) 椎间盘膨隆,部分病例椎间盘有真空现象。(2) 黄韧带增厚骨化,两侧对称呈片状或山丘状,其厚度多超过5mm,黄韧带的关节囊部骨化向外延伸导致椎间孔狭窄,对神经根形成了压迫。(3) 小关节突肥大,关节面边缘骨赘,以上关节突更明显，并突入侧隐窝及神经孔,关节面硬化,关节间隙狭窄,关节囊及韧带钙化。(4) 椎管中部狭窄。

　　CT可清楚显示不稳定节段腰椎间盘退行性变,以及腰椎周围韧带和肌肉的情况。CT能否说明有腰椎节段性失稳的存在还需进一步的临床研究。CT图像质量明显优于X 线,所以CT能更清晰地显示腰椎节段性失稳在腰椎正侧位片上的表现, 如牵张性骨刺、脊椎关节病、小关节病变、椎间盘退行性变、椎间盘的真空现象等。

　　4. MRI扫描　由于MRI 在表现软组织上的优势,可以通过MRI来表现腰椎间盘退行性变,以及腰椎周围韧带和肌肉的情况。但这是否就能说明有腰椎节段性失稳的存在还需进一步的临床研究。

　　三、腰椎失稳症的诊断

　　目前只有依据临床表现、体格检查和影像学检查的综合分析,才能对腰椎节段性失稳作出正确的诊断。

　　四、腰椎失稳症的治疗

　　1.非手术治疗

　　一般认为,非手术治疗是腰椎不稳症的首选治疗。由于腰椎节段不稳定最终将自行代偿建立再稳定状态,部分病人经非手术治疗后,因腰椎节段再稳定而症状消失。非手术治疗可以使33 %的病人获良好疗效(10 年随访) ,尤其老年患者。非手术疗法包括：卧床休息、减轻椎间关节和腰背肌的负荷、腰背肌及腹肌功能锻炼、药物治疗、理疗、有氧康复训练、激素封闭、腰围保护、支具固定等。用于软组织理疗的方法较多,如热疗、水疗、蜡疗、超声、推拿按摩、电刺激。激素封闭不建议频繁使用，有较大副作用及发生硬膜外粘连、血肿、感染等风险。不建议采用小针刀治疗，因为有病人出现神经损伤、血肿等严重并发症而需要手术治疗。

　　2. 腰椎失稳症的手术治疗　手术治疗的绝对指证是进行性下肢肌肉无力或综合征。对经非手术治疗后患者生活质量仍很差的,可慎重选择手术治疗。目前有多种方法可选择,但原则和目的是一致的:复位减压、内固定、植骨融合，解除神经压迫,矫正脊柱畸形和加强脊柱的稳定性。为防止畸形复发,神经再度受压,保持失稳椎体复位后的节段稳定性,可采用椎弓根钉系统内固定、椎间融合器(Cage, TFC和BAK等) 加自体松质骨椎间融合、人工韧带固定等方法。植骨融合的方法包括后外侧PLIF、前方椎体间ALIF和经椎间孔TLIF。椎体融合器包括钛合金、聚醚醚酮、同种异体皮质骨等材料。手术入路包括后入路、前入路、经椎间孔。目前经后路椎弓根内固定加椎体间植骨融合应用较多，创伤较小，并发症较少。

　　坚强的骨性融合是疗效的根本保障，单纯固定不植骨融合，早晚要失败、内固定早晚要松动、断裂。我们反对骨科医生只重视内固定、不植骨融合或不重视植骨融合的做法，我们提倡应根据病人的病情、经济承受能力、工作和生活实际需要进行合理、有限的内固定和充分的植骨融合，减轻病人的经济负担和取得最好的疗效是我们追求的目标。毕竟农民、打工者、下岗职工占大多数，我们不能要求他们倾家荡产使用各种进口昂贵的材料，我们反对骨科医生的过度治疗。我们更多使用国产钛合金椎弓根钉棒系统加椎体间植骨，横突间和关节突间植骨，同样可以取得优良的效果，同时极大减轻了病人的经济负担。目前，没有证据证明进口固定器械、多种内固定器械联合使用优于单纯使用椎弓根钉系统内固定或优于国产内固定材料，相反，倒是国内外有大量文献报道内固定器械1年后逐渐松动、各种金属材料体内严重生锈，临床病人有腰背疼痛、酸胀、发板等症状，所以不论国产、进口器械，在体内1年后必须取出。