妇科疾病肾虚血瘀证的发生机制主要是由于肾虚致肾主生殖的功能失调，肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴功能紊乱，阴阳气血失于平衡所致。PCOS的核心病机是卵子发育延迟和排出障碍，符合肾虚血瘀的基本病理。以补肾活血作为中医治疗PCOS的基本方法在临床上被验证。湖南中医药大学第一附属医院妇产科杨正望

关键词：肾虚血瘀，多囊卵巢综合征，中医病理，补肾活血

肾虚血瘀病理和证型的提出是中医理论的现代发展, 肾虚血瘀被认为是各类老年病、慢性病某些特定阶段和人体衰老的病理基础[1]。20年来，在老年病内科领域，中西医对肾虚血瘀证的实质进行了较为广泛而深入的研究。近年来，在中医妇科领域，肾虚血瘀与女性疾病的关系亦越来越受到重视。多囊卵巢综合征即是被认为与这一病理有密切关系的疾病。

1．肾虚血瘀在妇科疾病中的发病特点：内科肾虚血瘀的发生机制主要是由于人体进入老年期，脏腑功能逐渐衰退，肾气渐弱，阴阳失衡，或慢性病的长期耗竭，穷必及肾，肾的生化功能不足，以致脉络枯涩，血行不畅而致脉络瘀阻，可以认为，其肾虚和血瘀是在全身功能低下和障碍的基础上发生的，肾虚血瘀的病变也多是全身性的，如动脉硬化，高血压，糖尿病，多种老年病及冠心病等。而妇科的肾虚血瘀发生机制并不完全相同于内科，中医认为，肾藏精，主生殖，为人体阴阳之根本。女性生殖功能正常与否主要与肾主生殖的功能有关，肾气充沛，阴阳平衡，天癸泌至，冲任通畅，气血和调，胞宫充盈，月事以时，自能种子。女子以肾为本，以血为用，若肾气不足，则肾精不能化生为血，冲任不充，血脉不盈而血虚血瘀，另一方面，肾气虚弱无力推动血行，冲任血行迟滞而成瘀，即如王清任所说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”；或肾阳不足，则不能温养血脉，血寒而凝致瘀；或肾阴亏损，虚热内生，伤津灼血，血稠而滞成瘀。故肾虚可以致瘀。而瘀阻脉络，又有碍肾气的生化，肾阳的鼓动，肾阴的滋养，加重肾虚。因虚致瘀，因瘀重虚，互为因果而形成一恶性循环。冲任在肾，冲为血海，任主胞胎，肾虚则冲任不充，血瘀则冲任不畅，气血无以顺利下行，胞宫、胞脉、胞络失去滋养，肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴功能不能正常发挥，由此而引起经、带、胎、产等一系列的妇科疾病。故妇科的肾虚血瘀主要反应在肾—冲任—胞宫生殖轴的功能失常而不一定具备全身的肾虚血瘀症候。

2．多囊卵巢综合征（PCOS）肾虚血瘀证的病理基础：PCOS的主要临床表现是月经后期、闭经、不孕、卵巢增大等生殖功能障碍及肥胖、痤疮、多毛等代谢异常的症状，而就其月经不调、不孕和卵巢增大等症状的核心病机是由于卵泡不能发育成熟和卵泡壁的过度增生不能破裂导致卵泡闭锁，中医认为卵子是生殖之精，卵子的发育成熟与肾精充盛密切相关，卵子的正常排出又有赖于肾阳的鼓动以使冲任气血调畅。肾精亏虚使卵子缺乏物质基础，难以发育成熟；肾阳亏虚既不能鼓舞肾阴的生化和滋长，又使气血运行无力而瘀滞冲任胞脉，更使排卵缺乏原动力。故肾虚是排卵障碍的根本原因。肾虚又进一步导致阴阳气血失常，水湿内停，痰湿内生，壅阻冲任胞脉，气血瘀滞成癥，使卵子难以排出、卵巢增大；故肾虚血瘀是PCOS的基本病机。在此基础上，往往可以出现更多错综复杂的脏腑功能失常和代谢失调的病证，如虚火与痰湿蕴结，或湿邪困阻脾肾，运化失常，代谢率乱，而致肥胖；或肝郁化火，而致痤疮、多毛等。也就是说，肾虚血瘀代表了PCOS的一种主要的或者是基础的病理机制，但不能囊括其发病过程中所有的病理状态。

3．PCOS现代病理基础与肾虚血瘀的相关性： 现代研究已经明确，PCOS的主要病理特征之一是垂体分泌的促黄体生成素（LH）水平和LH/FSH比值升高，LH一方面诱导**过早成熟，造成受精能力下降和着床困难，导致不孕和流产。另一方面促使卵泡膜细胞分泌过多雄激素，由于激素血症，使卵泡成熟停滞和闭锁，闭锁卵泡导致颗粒细胞凋亡，并被卵泡膜细胞和成纤维细胞替特需巢间质增加，而这些细胞在LH的作用下又合成雄激素，由此形成恶性循环。有人通过 B超证实，PCOS患者卵巢体积、总面积及髓质面积均比正常及多卵泡者明显增大[2]。近年的研究认为[3]，胰岛素抵抗（IR）是PCOS病理生理过程中的中心环节，IR直接刺激卵巢雄激素的合成，增加垂体LH的释放，而加重PCOS的病理。纤维蛋白溶酶（tPA）由纤维蛋白溶酶原被激活后产生，在卵泡局部有表达，此酶在血凝块溶解、卵泡壁破裂排卵过程中起重要作用，而PAI-1则是其遏制物， PCOS的高胰岛素水平能促进PAI-1合成，致卵巢内纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶酶受阻，从而不排卵。PCOS患者卵巢基质中纤维蛋白溶酶原比皮质中明显增高，且不排卵≥10年者较≤10年者更高，肥胖者卵巢皮质中增高更明显，表明不排卵持续时间长及肥胖者卵巢纤维蛋白溶酶原浓度改变特征与卵泡增生过程加强及卵泡破裂障碍符合[4]，PCOS 的这些病理机制，在卵巢的水平可阻止卵泡破裂而不排卵，病程日久则在全身可导致心血管系统疾病危险性增加。这种女性生殖内分泌和卵巢局部的病变所引起的临床症状，与中医肾的功能失常所致的病证是一致的，尤其是卵巢局部卵泡闭锁、间质增生和卵巢增大等病变可以认为是在肾虚的基础上进一步引起的血瘀。

4．补肾活血是中医治疗PCOS的基本方法：补肾中药被认为具有内分泌激素样作用，能够对女性性腺轴具有双向调节作用，补肾基础上加活血药物又能改善卵巢局部的血液循环，增加卵巢血流量，从而促使卵泡发育、诱发排卵及促进黄体形成，这已经在中西医临床和实验中被大量证实。自林至君[5]创立补肾—活血化瘀—补肾—活血调经为中药人工周期治疗PCOS以来，遵循这一思路采用补肾活血法对PCOS的临床研究得到了广泛的开展，并获得了一定的疗效[6,7]。进一步证实了PCOS肾虚血瘀的病理实质。但近20年来的研究，主要是从临床或以动物代替人作了一些相关疗效指标的观察，对于发挥主要作用的补肾活血中药的有效成分确认以及中药作用的确切机制尚值得进一步探索。