临床麻醉的棘手问题的处理

　　一、肺水肿处理

　　肺水肿(pulmonary edema)系指肺毛细血管内液体浸人到肺组织所造成的肺气体弥散障碍,引起呼吸困难及泡沫样痰(无色或粉红色粘液),其基本生理功能紊乱为体液从肺毛细血管渗出速度超过了肺淋巴管所能吸收的速度,使大量渗出液积聚于肺间质及肺泡。

　　【病因】

　　l.液体过多.输液过多或过快,机体水排除障碍,水中毒。

　　2.高龄(>70岁)或新生儿及小儿,心血管疾病,高血压,肾功能不全。

　　3.非心源性因素:

　　(1)气道梗阻:上呼吸道梗阻。

　　(2)过敏反应：盐酸肼屈嗪(肼苯哒嗪),双氢氯噻嗪(双氢克尿塞)等药物所致。

　　(3)神经源性：中枢神经系统损伤如脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤等,中枢交感神经兴奋,使外周血管收缩(间质负压增高)。

　　(4)肺复张性,迅速大量排除胸腔积液或气胸。

　　4.败血症.严重革兰阴性杆菌感染。

　　5.心源性因素：二尖瓣狭窄及闭锁不全,左心室功能下降如心肌缺血或梗死,心律失常,急性心力衰竭等。

　　6.返流误吸。

　　7.多脏器功能衰竭。

　　8.药物因素：琥珀胆碱,吗啡,升压药过量,吸入不纯氧化亚氮,新斯的明和β受体阻滞剂的应用不当。

　　9.手术因素：腹压突然解除如巨大腹腔肿瘤摘除,大量放腹水等。

　　l0.血浆胶体渗透压下降：如低蛋白血症等。

　　【临床征象】

　　l.低氧血症与呼吸性酸中毒,面色苍白,出汗,发绀。

　　2.粉红色泡沫样痰。

　　3.胸闷,咳嗽,呼吸窘迫或呼吸急促(浅快),呼吸困难。

　　4.吸气压力增大。

　　5.两肺捻发音,哮鸣音,布满湿锣音。

　　6-早期PaO2及PaCO2偏低或正常,pH基本正常,中晚期则PaO2及PaCO2明显下降,pH降低,常呈混合性酸中毒。

　　7.严重者循环衰竭∶四肢厥冷,脉搏细弱,血压明显下降呈休克表现。

　　【紧急处理】

　　1.纠正缺氧:

　　(1)面罩纯氧吸入。

　　(2)保待呼吸道通畅,清除气道水肿液。

　　(3)去泡剂:75%～95%酒精雾化吸入、(氧流量每分钟4～6L)。

　　(4)充分镇静,减少氧耗:吗啡5～l0mg,静脉注射;或地西淬(安定)5～l0mg,静脉注射。

　　(5)自主呼吸者,使用CPAP,必要时气管插管行机械通气。

　　2.减轻心脏负荷:

　　(l)严格控制输液量。

　　(2)头高足低位或坐位。

　　(3)快速利尿:呋塞米(速尿)20～40mg,静脉注射;或依他尼酸钠(利尿酸钠)25～50mg.静脉注射.

　　(4)两腿下垂或肢体交替上止血带,止血带压力应紧于动脉收缩压和舒张压之间。

　　3.改善肺毛细血管通透性:

　　(l)氢化可的松l00～200mg或地塞米松5～l0mg,静脉注射。

　　(2)抗组胺药如异丙嗪25～50mg或苯海拉明50mg,静脉注射。

　　(3)维生素C l～5g,静脉注射。

　　4.加强心脏收缩力的药物,

　　(1)西地兰0.4mg+葡萄糖溶液20ml,静脉缓慢注射。

　　(2)毒毛苷花苷K0.25mg+葡萄糖溶液20ml,静脉缓慢注射。

　　(3)必要时上述药物可4～l2h重复一次。

　　5.降低肺循环阻力:

　　(l)氨茶碱0.25g+葡萄糖溶液20ml,静脉缓慢注射。

　　(2)甲磺酸酚妥拉明5mg+葡萄糖20ml,静脉缓慢注射或甲磺酸酚妥拉明(苄胺唑啉)l0～20mg+500m1乳酸林格液静脉滴注,每分钟0.3mg。

　　(3)东莨菪碱0.0l～0.lmg/kg,静脉注射,每隔15～30min一次,共l～4次。

　　⑷硝酸甘油或硝普钠每分钟0.5～5ug/kg,静脉滴注。

　　【后续处理】

　　1.去除病因,控制感染,注意热量补充,维持水电解质平衡。

　　2.回顾检查围术期液体平衡和肾功能。

　　3.非心源性可由下列原因所致：气道梗阻,过敏反应,返流误吸,败血症,多脏器功能衰竭(多发性创伤,坏死性及出血性胰腺炎)。

　　4.心源性应进一步检查：超声心动图(ECG),心肌酶谱,胸部X线检查。

　　5.送ICU进行监护治疗。

　　二、肺栓塞处理

　　由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支,引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减,从而出现血压下降、缺氧、晕厥甚至猝死者称肺栓塞(pulmonary enbolism)。肺栓塞的病死率占各种急性死亡病例的7%～14%,其中90%以上来自深静脉血栓形成,末经治疗者死亡率高达35%。

　　【病因】

　　l.深静脉血栓:主要为下肢深静脉,其次为盆腔静脉或前列腺静脉丛。

　　2.心脏病,尤其伴充血性心力衰竭、心房颤动者。

　　3.癌栓:肺、消化道和生殖系统肿瘤。

　　4.创伤:如股骨骨折,多为脂肪栓塞来源。

　　5.妊娠及分娩,羊水栓塞。

　　6.肥胖,年龄>40岁,静脉曲张及术后长期卧床者多见。

　　7.近期手术和血栓栓塞史。

　　8.空气栓塞。

　　【临床征象】

　　1.临床症状的轻重主要取决于栓子大小、阻塞血流范围及部位、原有疾病及发作的急缓程度,病情轻重差别很大。

　　(l)轻度:症状轻微或无症状。

　　(2)中度:突发胸闷,胸痛,咳嗽,咯血,呼吸急促,呼吸困难,发绀,出冷汗,晕厥。

　　(3)重度：血压下降,心源性休克,心跳骤停,猝死。

　　2.心脏功能及心音的改变：可出现心动过速,房性早搏,室性早搏,心房颤动及ST-T改变,颈静脉怒张,肺动脉区响亮粗糙收缩期杂音,肺动脉瓣第二音(P2)亢进等。

　　3.肺部有啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音,胸腔积液。

　　4.PaQ