关于颅内动脉瘤介入治疗的手术时机，目前虽有一些争议，但基本上已达成共识，笼统地讲那就是：对于破裂性颅内动脉瘤，一旦确诊就应急诊处理;对于非破裂性动脉瘤，如有压迫症状或破裂前兆则应限期手术，如无症状则可择期治疗或动态观察。

　　对于破裂性动脉瘤，在出血慢性期或吸收期进行介入治疗肯定要比在出血急性期治疗风险小的多。为什么出血急性期进行介入治疗风险较大呢?主要有三个方面：(1)出血急性期动脉瘤破口被不坚固的血栓封堵，术中容易再破裂;(2)出血急性期特别是在出血后4天到半月期间，很多患者合并脑血管痉挛，即脑动脉受蛛网膜下腔出血的刺激痉挛变细，在进行介入操作时有时会加重这种痉挛，造成远端脑供血不足甚至脑梗塞;(3)出血急性期病人的血液系统处于高凝状态，介入治疗过程中容易出现血栓栓塞性并发症导致缺血性脑卒中。据文献报道，颅内动脉瘤血管内治疗的手术相关并发症发生率在5%～15%，死亡率在1%～5%，其中出血急性期治疗的致残致死率更高。那么，既然出血急性期治疗颅内动脉瘤的风险这么高，是否应该等待出血吸收后再进行治疗呢?答案是否定的。据统计，颅内动脉瘤破裂出血后2周内的再出血率高达20%，若因顾虑出血急性期介入治疗风险高而消极等待不啻于因噎废食，因为很多病人往往等不到第一次出血吸收就死于二次出血了，从而丧失手术机会了。有时外地请我会诊，车到半路对方来电，病人二次出血不行了，只好无功而返。

　　另外，合并血管痉挛不是颅内动脉瘤急性期介入治疗的一定禁忌症。我们在造影时会发现，这种痉挛往往在动脉瘤近心端的局部动脉最为严重，因而加大了微导管进入动脉瘤的难度。痉挛缓解、动脉恢复正常管径后再行介入治疗固然便于我们的导管操作，但存在的问题仍然是部分病人等不到痉挛缓解就死于再出血了。因此，我们不应该因为存在血管痉挛而拖延对动脉瘤的处理，除非是很严重很广泛的血管痉挛。当然，即便是我们成功栓塞了动脉瘤，消除了动脉瘤再出血的隐患，部分病人仍然会因为顽固性血管痉挛而致残致死。

　　关于无症状性动脉瘤要不要处理是很多医生和患者都关心的问题，目前还存在争议。我提供以下数据供参考：颅内动脉瘤的尸检率在0.2%~4.5%不等。自发性蛛网膜下腔出血每年的发病率为10.5/100，000(Linn，)。Juvela等对181个未破裂动脉瘤的随访表明，年破裂率为1.4%，从发现动脉瘤到破裂的平均时间为9.6年，30年累积破裂率为32%。国际未破裂颅内动脉瘤研究(International Study of Unruptured IntracranialAneurysms, ISUIA)是迄今对未破裂动脉瘤开展的**规模研究，包括了美国、加拿大和的1 449例未破裂动脉瘤患者，平均随访8.3年的年破裂率为0.05% ~0.5%，明显低于以往报道。这组流行病学数据给我们什么印象呢?那就是无症状动脉瘤自然病程发展的风险可能低于手术处理的风险，因而对偶然发现的无症状颅内动脉瘤是可以不处理的，或者说是可以动态观察的，动态观察的手段包括MRA和CTA这些无创性检查。那么什么样的无症状性动脉瘤需要处理呢?我们在临床上所掌握的原则一般是：(1)动脉瘤直径超过5mm;(2)形态不规则;(3)介入治疗预期风险和难度不大。 但具体到病人个案来讲，其偶然发现的无症状动脉瘤毕竟有远期出血的潜在风险，所以到底要不要进行干预性处理，还需临床综合考虑，包括医患之间的充分沟通。

　　最后需要强调的是：动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血的治疗是一项综合治疗，介入治疗是其中的一部分而不是全部。对于出血急性期患者，我们急诊介入处理动脉瘤可以达到防止动脉瘤再出血的目的，但术后仍然需要系统甚至是长期的内科治疗，这些治疗包括脱水降颅压、解痉、扩容、补液、功能康复等，有时脑室穿刺、腰穿或腰大池引流释放血性脑脊液也是必要的，出血后3～4周部分患者会出现迟发性交通性脑积水，可能需要外科脑室-腹腔分流术来解决。